赵开飞，利 峰，蒋国军，杨明镇，石荣书

（遵义医学院附属医院介入科，贵州 遵义 563003）

恶性梗阻性黄疸是各种恶性肿瘤引起的胆管狭窄或阻塞，常见原因有胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌等［1］。这类肿瘤恶性程度高，大部分患者在确诊时已失去根治性切除机会。恶性梗阻性黄疸可引起胆汁淤积、肝内外胆管扩张、胆管内压力升高。胆汁淤积可导致细胞免疫功能损害，代谢紊乱，引起营养不良，低蛋白血症，增加患者对内毒素和感染机会；胆管内压力升高可使肝细胞肿胀、肝功能受损，胆汁停止分泌。胆盐在心肌、肾小管和胃肠道黏膜下沉积，易引起心功能不全、肾功能衰竭、凝血功能障碍、免疫功能低下等一系列并发症［2］。常规剂量化疗、放射治疗疗效差，增加剂量后不良反应大，患者常不能耐受。在B超联合数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）监测下经皮肝穿刺胆道内支架置入，避免经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）后长期外接引流袋、胆汁大量丢失、减小感染率等不足。目前已成为恶性梗阻性黄疸首选治疗方法［3］。但胆道支架置入对恶性肿瘤并无治疗作用［4］，恶性肿瘤生长常常使支架狭窄或闭塞，再次出现梗阻性黄疸，影响患者的生存质量和生存时间。本院采用胆管支架置入联合肿瘤动脉灌注化疗术治疗恶性梗阻性黄疸，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2012年6月本院收治的已失去手术机会或不愿意手术并成功接受PTCD治疗的恶性梗阻性黄疸患者410例，其中，男286例，女124例，年龄36～77岁，平均（56.2±2.1）岁。胆管癌193例，肝癌并梗阻性黄疸76例，胆囊癌52例，壶腹周围癌46例，胰腺癌40例，胃癌3例，全部患者均通过B超、CT引导下穿刺活检或DSA引导下胆道活检取得病理学或细胞学检查依据。其中单纯放置胆管支架254例（对照组），胆道支架联合肿瘤动脉灌注化疗术156例（观察组），两组患者性别、年龄、梗阻部位以及胆管扩张程度、范围等一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 行血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图、上腹部CT平扫加增强扫描或MRI等检查，术前1d禁食并口服左氧氟沙星行肠道准备，术前15min肌注山莨菪碱0.5mg和度冷丁75mg。

1.2.2 放置胆管支架 术中严密监测患者心率、血氧饱和度和血压。在B超联合DSA监控下经右侧腋中线7～9肋间沿肋间上缘或剑突下穿刺行胆道造影。用胆道穿刺针进入肝内胆管，送入超滑导丝，沿超滑导丝引入胆道穿刺鞘，沿鞘引入导管注入造影剂以明确梗阻的部位、性质和范围，沿鞘引入2颗黑泥鳅导丝通过胆道狭窄处，沿其中一颗导丝送入5－F长鞘，另外一颗导丝防止胆道活检时退出胆道系统，避免重复穿刺；用胆道活检钳钳取胆道狭窄处组织送病理学及脱落细胞检查，并放置胆道外引流管，待病理学及脱落细胞诊断恶性梗阻性黄疸后根据胆管狭窄长度选择合适的胆道支架，支架长度为超过梗阻段上下缘1～2cm为宜，胆总管下端进入十二指肠不超过1cm。同时留置胆道内外引流管3～5d，胆道造影证实胆道支架通畅后拔除内外引流管。

1.2.3 肿瘤动脉灌注化疗栓塞术 156例患者均在胆道支架植入术后黄疸消退、肝功能恢复、饮食正常后行肿瘤动脉灌注化疗栓塞术，部分患者行2～4次肿瘤动脉灌注化疗栓塞，每次灌注化疗间隔时间约2～6个月。全部病例均采用Seldinger′s技术，行经皮股动脉穿刺插管术，先行腹腔干碘海醇高压减影明确肿瘤动脉走行、大小、供血情况，超选择插管至肿瘤动脉缓慢灌注化疗药物并栓塞肿瘤血管，胰腺癌引起的梗阻性黄疸选择用化疗药物为：吉西他滨100mg、替加氟0.5～1g、吡柔比星20～40mg，其他恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸常用化疗药物为：奥沙利铂注射液50～100mg、吡柔比星20～40mg、替加氟0.5～1g，并用40%碘化油5～10mL加吡柔比星10～20mg充分混匀后栓塞肿瘤血管。化疗期间配合保肝、制酸、止吐、保护胃黏膜等对症治疗，以减轻患者化疗后不良反应。

1.2.4 观察指标 （1）黄疸及肝功改善情况：观察两组治疗前及治疗后1周的TBIL、DBIL和ALB变化；（2）胆道支架通畅时间及生存时间：观察并记录两组胆道支架通畅时间、生存时间情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量资料以形式表示，组间比较采用χ2检验或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者黄疸及肝功能改善情况比较 两组术后1周TBIL、DBIL和ALB水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），但两组间比较，TBIL、DBIL和ALB的下降程度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者黄疸及肝功能改善情况比较

表1 两组患者黄疸及肝功能改善情况比较

组别 指标 治疗前 治疗1周后对照组（n＝254）TBIL（μmol／L）379.7±126.2 60.2±40.6 DBIL（μmol／L） 138.6±86.3 36.6±16.5 ALB（U／L） 106.4±81.6 36.8±23.2观察组（n＝156）TBIL（μmol／L） 360.2±154.4 68.5±33.2 DBIL（umol／L） 123.9±66.5 30.7±12.9 ALB（U／L）146.4±63.2 40.9±26.5

2.2 两组患者胆道支架通畅时间及生存时间比较 观察组胆道支架通畅时间（3～24个月）、生存时间（6～30个月）均明显长于对照组（分别为1～3个月，3～15个月），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者支架通畅时间及生存时间比较，月）

表2 两组患者支架通畅时间及生存时间比较，月）

组别 n 胆道支架通畅时间 生存时间对照组254 6.2±4.5 9.5±5.8观察组156 9.5±6.4 15.3±8.4

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸胆道内支架置入可有效缓解临床症状，降低血清总胆红素（TBIL）水平，改善肝功能，延长生存期。胆道支架植入术后6个月内再狭窄率高达50%，主要阻塞原因是肿瘤生长通过支架网眼或超过胆道支架边缘引起［5］。高位胆道恶性梗阻单纯支架植入难以充分引流，可以采取胆道支架联合引流管的办法加强引流［6］。王洪波等［7］报道恶性梗阻性黄疸胆道支架置入术后中位生存期6.5个月，21.5%于术后6～12个月再次出现阻塞性黄疸，1年生存期为16.3%，2年生存期仅为0.8%。如何有效抑制肿瘤生长、延长患者生存期是治疗的关键。肿瘤动脉灌注化疗术是目前治疗恶性梗阻性黄疸的重要手段［8］，既能保证肿瘤局部高浓度的抗癌药物，又能使抗癌药物较长时间发挥作用，能有效提高治疗效果［9－11］。本研究行胆道支架置入术后黄疸消退，行肿瘤动脉灌注化疗栓塞术，患者生存时间高于文献报道的单纯胆道支架置入术或胆汁引流术。

综上所述，胆道支架置入联合肿瘤动脉灌注化疗栓塞术治疗恶性梗阻性黄疸可有效缓解临床症状，长时间保持支架通畅，提高患者生存质量，有效延长生存期，值得临床推广应用。

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