李杰文，肖立军，刘 俊

（广东省广州市番禺区中心医院骨科 511400）

目前，对于存在明显移位的胫骨平台骨折，临床上多采用切开复位钢板、螺钉内固定手术治疗［1－2］。切开复位内固定技术可在充分显露骨折断端，直视下对骨折实施复位，通常情况下，患者可获得满意的关节面复位。然而，由于胫骨平台骨折患者往往存在较为严重的局部软组织损伤，因此，切开复位内固定技术的术后伤口及软组织并发症问题十分常见［3］。微创钢板接骨技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）对骨折断端的血供的干扰较小，局部软组织损伤轻微，且有利于患者的功能恢复。相比切开复位内固定技术，在胫骨平台骨折的手术治疗中，MIPO技术具有明显的理论优势。但到目前为止，关于胫骨骨折采用MIPO技术治疗的临床研究报道却并不多见。为此，本院开展了该项病例观察研究，以考察MIPO技术治疗胫骨平台骨折的功能及影像学疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2008年5月至2010年5月因胫骨平台移位性骨折接受MIPO技术治疗的病例资料。术前存在神经损伤，同侧或对侧肢体胫骨平台骨折之外的其他骨折损伤，Gustilo I型以上的开放性胫骨平台骨折以及既往患有精神性疾病的病例被排除在本研究之外。共有41例（41膝）患者纳入本研究，平均年龄（40±14）岁；其中，男35例，女6例；年龄小于或等于45岁者28例，大于或等于60岁者4例。根据胫骨平台骨折的Schatzker分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，IV型5例，V型7例，VI型10例。所有病例均于损伤后5～7d，软组织肿胀减退后实施MIPO手术。

1.2 手术方法 所有病例术前均行胫骨近端及膝关节X线片检查，必要时行三维CT重建检查，以评估骨折的复杂性并据此制订手术方案。术中患者取仰卧位于手术床上，麻醉开始后，静脉滴注抗菌药物以预防伤口感染。C型臂X线机透视下，采用骨折复位钳、股骨牵开器等器械，通过间接复位技术对骨折断端实施复位。对于关节面压缩较为严重者，在胫骨平台前内侧或前外侧关节软骨下骨区域做一长约1cm的小切口，然而应用骨凿经此切口开窗，撬拨抬起坍陷的软骨下骨，进而使坍陷的关节面得以复位。对于形成的软骨下缺损区，采用自体髂骨植骨填充。

透视复位满意后，根据骨折损伤情况，在内侧和（或）外侧创建皮下隧道，采用1枚内侧或外侧钢板，或内、外侧双钢板实施骨折的维持复位固定。钢板类型选择4.5mm L形或T形普通支持钢板。经皮置入钢板后，再次透视检查骨折复位情况，最后经皮置入钢板螺钉和拉力螺钉。

术后患肢膝关节支具保护2周，直至手术部位软组织肿胀消退。之后取出保护性支具，逐步进行膝关节主动、被动活动锻炼以及股四头肌肌力训练。6周内避免负重活动，可执拐非负重下床活动。以后根据X线检查骨折愈合情况逐步负重行走。

1.3 评估方法 在术后1、3、6及12个月对患者进行临床以及影像学随访，每次随访中通过X线片对患者的骨折愈合及复位维持情况进行评估（图1），于术后12个月随访时，通过膝关节屈伸活动度及Rasmussen评分系统［4］考察患者的功能效果。Rasmussen解剖复位评分18分为优，12～17分为良，12分以下为差；Rasmussen功能评分27～30分为优，20～26分为良，20分以下为差。

2 结 果

本组病例的平均手术时间（113±28）min；平均住院时间（5.8±1.5）d。1例（2.4%）SchatzkerⅢ型病例在术后7d内出现迟切口浅表感染，经局部处理后感染情况得以控制，未发展为深部感染，其余病例手术切口均一期愈合，均未出现手术部位的浅表或深部感染情况。

术后12个月随访时，所有病例骨折均获愈合，平均Rasmussen解剖复位评分为（15.1±2.2）分；功能评分为（25.3±3.2）分。平均膝关节活动范围为（118°±10°）。根据 Rasmus－sen解剖复位评分，优10例，良28例，差3例（其中SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型各1例），复位优良率为93%。38例复位优良的病例中27例（71%）的年龄小于或等于45岁；而3例复位不佳的病例中2例（67%）的年龄大于或等于60岁（P＝0.019）。根据Rasmussen功能评分，优18例，良19例，差4例（其中SchatzkerⅢ型2例，SchatzkerⅠ、Ⅱ型各1例），功能效果优良率为90%。功能效果良好的37例患者中27例（73%）的年龄小于或等于45岁，而功能效果较差的4例患者中3例（75%）的年龄大于或等于60岁（P＝0.003）。

图1 胫骨平台骨折采用MIPO手术前、后X线表现

3 讨 论

胫骨近端软组织覆盖较为薄弱，胫骨平台骨折发生后，其软组织损伤通常较为严重，传统切开复位内固定手术的局部软组织并发症发生率较高［5］。MIPO技术通过间接复位，经皮置入钢板实现对骨折复位固定，对骨折断端及其周围软组织的损伤很小，可有效保护骨折断端血供，相比切开复位内固定，MIPO技术更有利于骨折的愈合，且感染等软组织并发症发生率也更低［5］。另外，MIPO由于采用经皮技术，其皮肤切口及其瘢痕均较小，因此，手术部位相比切开复位技术也更为美观［6］。

Barei等［5］实施的一项病例观察研究显示，83例胫骨平台骨折病例采用切开复位内固定手术后，尽管患者最终的功能效果尚可，但20%的病例出现了伤口浅表感染或手术部分的深部感染。本研究中，所有胫骨平台骨折病例经MIPO技术实施内固定手术后，除1例SchatzkerⅢ型病例在术后7d内出现迟切口浅表感染之外，其余病例均未出现伤口的浅表或深部感染，因此，胫骨平台骨折采用MIPO技术治疗其感染等软组织并发症的发生率较低，这与之前的相关报道结论一致［7－9］。

在骨折复位维持方面，以往研究显示，MIPO固定胫骨平台骨折的复位满意率为91%～100%［10－11］。在本研究最终的随访中，93%的病例骨折复位效果满意，这与之前的报道水平相当。另外，本研究中90%患者的功能效果良好，高于之前Partenheimer等［12］报道64%的优良率，与 Oh等［11］报道91%的优良率相当。Stevens等［2］研究表明，年龄是胫骨平台骨折治疗效果的一项重要预测因素，老龄患者通常存在一定程度的关节退变，关节内骨折损伤后这种关节退变情况将会进一步加剧。本研究显示，4例功能效果不佳的病例中3例患者的年龄大于或等于60岁，表明在胫骨骨折的MIPO治疗中，年龄因素仍然是影响其功能效果的一项重要因素。

在本研究中，除1例年轻病例骨折复位效果较差而功能效果较好之外，其余患者的功能效果均与其骨折的解剖复位效果相关。4例功能效果不佳的病例中，2例为SchatzkerⅢ型骨折，但18例Schatzker V型或VI型的病例均实现了良好的功能及复位效果。因此，胫骨平台骨折的Schatzker分型或不会显著影响MIPO技术的治疗效果。

在研究的局限性方面，本研究中所有病例均采用普通支持钢板实施内固定手术，未采用当前较为流行的解剖型锁定钢板器械，因此，本研究尚不能明确采用解剖锁定钢板固定是否能进一步提高手术的治疗效果。另外，本研究的病例随访时间相对较短，因此MIPO技术治疗胫骨平台骨折的长期疗效如何，也需进一步研究证实。

总之，胫骨平台骨折采用MIPO技术治疗可使患者获得良好的临床效果，软组织并发症发生率低，老龄是其效果不佳的重要预测因素。

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