李泽键，赖仁发，黄 荣

（暨南大学附属第一医院口腔诊疗中心，广州 510632）

骨岛（bone island）是一种发生于松质骨内的致密性骨块，大小不一，在颌面部多见于下颌骨。在X线片上常显示为一高密度影的不规则团块，常不伴有明显的临床症状，加上传统X线技术的二维成像质量较差，重叠影像模糊，临床上常无法明确诊断。发生在下颌骨内的骨岛给临床上的牙种植体修复造成了一定的困扰，传统X线片的二维影像使得临床医生无法准确把握种植体的植入位置、方向及深度等问题，最终导致种植失败［1－2］。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）作为目前最先进、应用最广泛的口腔影像诊断手段，能够进行精确的三维影像重建，能够准确地显示观察部位的三维空间结构，给口腔疾患的临床诊断带来了很大的帮助［3－5］。本研究通过应用CBCT对要求种植修复的患者进行可疑颌骨内骨岛的明确诊断，并通过三维重建及测量分析，指导牙种植体的植入，观察种植体植入后3个月的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年11月至2012年1月在本诊疗中心拟行牙种植体修复并可疑颌骨骨岛的患者7例，其中，男6例，女1例，年龄27～49岁，均发生在下颌骨，5例发生在磨牙区域，2例发生于前磨牙区域。全部患者均采用Ankylos种植体系统进行牙种植修复，全部患者均排除外伤、手术史、糖尿病、烟酒不良习惯等，全部患者接受检查的种植区域均排除其他牙体牙髓牙周疾患。

1.2 器械与材料 CBCT（KODAK 9000C，美国）；曲面断层X线机（KODAK，美国）；ANKYLOS种植系统（FRIADENT，德国）；口腔种植机（W＆H，奥地利）。

1.3 图像采集与分析 患者拍摄曲面断层片时采取站立位，保持头部静止状态，并取下耳环等金属类饰品，KODAK曲面断层X线机成像。CBCT扫描时，患者取站立位，保持头部静止状态，采用360°旋转投照扫描，扫描参数设置为78kV，10 mA，扫描层厚度为78μm，所得数据经计算机处理后获得可疑骨岛区域的三维立体图像及横断面、冠状面和矢状面图像。利用CBCT自带软件处理图像，获取并收集可疑骨岛区域的横断面、颊舌向和近远中向断面图像和数据。利用自带软件的测量工具，对骨岛的位置进行精确定位测量，测量骨岛到牙槽嵴顶的距离，距离颊侧、舌侧骨板的长度及骨岛本身的直径大小。根据所得的数据，分析并设计种植体的植入方向、植入深度，选择种植体的直径大小及长度，个别患者制作种植导板，术中指导并完成种植体的植入手术。

1.4 种植手术步骤

1.4.1 术前准备 排除手术及种植修复的禁忌证。常规拍摄全景片观察种植区域的骨质情况对可疑骨岛影像的患者，经与患者商量后行CBCT扫描，由种植医生对CBCT三维重建影像进行仔细测量分析，并制定妥善的种植手术方案，选取合适的种植体钉，个别特殊患者制作种植导板。

1.4.2 手术步骤 种植区局部麻醉，常规消毒铺巾；作牙槽嵴顶水平切口；翻瓣；修整牙槽嵴；球钻定位以确定种植体在骨表面的近远中及颊舌向位置；先锋钻导向以确定种植体的长轴方向；扩孔钻沿确定的方向和深度由粗到细，逐级更换，提拉式扩孔，扩孔后用颈部成形钻预备出特殊的颈部形态；手术过程中用冷冻生理盐水反复冲洗种植窝，降低局部温度，并及时用吸引器吸出，清理术区；利用种植手机和棘轮扳手缓慢旋入种植体，直至没入牙槽窝；无张力严密缝合创口。

1.4.3 术后观察 术后种植体的初期稳定性均较好，3个月复诊，拍摄CBCT三维重建影像，观察种植体与骨岛之间的位置情况及种植体周围的骨生长情况，评价种植体的疗效。

2 结 果

2.1 骨岛的准确定位 本研究中7例患者下颌骨内的骨岛均通过CBCT扫描进行三维重建，从CBCT的三维重建影像中均能够直观地观察骨岛的形态、大小及所在的位置情况，通过三个维度影像的实时转化观察，均能够对骨岛的三维空间位置进行准确定位。典型患者影像学检查如图1所示，术前全景片可见左侧下颌第二前磨牙缺失，且牙缺失区域的松质骨内见一致密骨影，可疑骨岛的影像表现。行CBCT扫描，轴位片显示骨岛大小及形态，以及骨岛最大径处离颊舌侧骨板之间的距离；冠状位片及矢状位片同样显示了骨岛的大小及形态，并显示了骨岛距离牙槽嵴顶的高度，偏向近中，且与舌侧骨板有一定的粘连。

2.2 指导种植体的植入 本研究中7例骨岛患者均经CBCT扫描进行三维重建，并通过分析观察获得了骨岛的三维空间位置情况，均选择合适长度、大小的种植体完成了种植体的植入手术，术后3个月CBCT三维重建影像显示种植体植入成功避开了骨岛的位置，并且取得了良好的短期疗效。全部种植体在3个月后均成活，并完成了后期的上部结构修复，患者也均对种植修复效果感到满意。如图2所示，术前全景片可见患者右下6缺失，且右下6颌骨区域内可疑骨岛致密影像，行CBCT扫描及三维重建，精确定位骨岛的位置后，行种植体植入手术，术后3个月检查结果，全景片示种植体位于骨岛上方，但显示不清，经CBCT扫描三维重建后，冠状位示种植体位于骨岛的一侧，矢状位示种植体位于骨岛的上方，成功地避开了骨岛的位置，从而保证了种植体能够成活。

图1 典型患者骨岛的影像学诊断

图2 典型患者种植体植入术前、术后3个月的影像学表现

3 讨 论

骨岛是在松质骨内一小块的成熟的致密骨，它反映了在软骨内化骨过程中发生的发育错误［6］。它可能系先天原因或发育异常所致。一些学者把骨岛归纳为肿瘤样病变［7］，一般是在X线片检查时偶能发现，无明显的临床症状。无性别差异，成人较儿童多见。多好发于股骨、骨盆和其他长骨，也可发生在肋骨、跄骨、腕骨等全身所有的骨骼上［8］。Bahk等［9］认为骨岛是一块“错位又错构的皮质骨”。因此，骨岛是一个与脆弱性骨硬化症（osteopoikilosis）密切相关的异常。

骨岛不论其大小和所在的部位，均表现为比较恒定的X线形态。它表现为松质骨内一个呈圆形、卵圆形或椭圆形的均匀而致密硬化区，其长轴一般是与患者的骨皮质平行。极具主要特征的影像学表现为有许多骨刺向四周呈放射状发出，骨刺与患者的骨小梁顺向而行，并逐渐相互融合，形成骨岛所特有的毛刷状或羽毛状边缘［10］。因此，根据骨岛在X线上的特征就能大体上进行判断，但常规平片只是二维方向上显示骨岛的位置，而不能从三维方向上显示骨岛的准确位置及其大小和范围，很难准确地反映骨岛的位置。特别是在缺牙区出现骨岛，而又要对该区进行种植修复时，对于骨岛的精确定位并指导种植体的植入显得尤为重要。

CBCT在口腔种植修复中的应用已经越来越广泛，其采用锥形束的扫描方式不仅提高了三维空间分辨率，而且降低了伪影的产生，避免周围结构重叠的影响。此外，CBCT通过计算机辅助图像处理软件不仅可以测量对种植区域的牙槽骨骨量，还可以对颌骨密度进行可重复性的测量，并可清晰显示骨组织的内部形态和细微结构［11－14］。本研究发现骨岛的CBCT三维重建与平片表现相似，也具有特征性的毛刷样边缘，表现为高密度影像改变，能够进一步的明确诊断。并且CBCT还能从多个方向，360°旋转地观察骨岛的形态，并通过测量工具精确测量骨岛的三维锥度上直径大小、离牙槽嵴顶、颊舌侧骨板及近远中向的距离，从而对骨岛的形态、大小及位置进行精确定位。

并在所获取的数据的指导下，选择合适直径及大小的种植体钉，设计种植体的植入方向及深度，保证种植体的植入能够避开骨岛的位置，不受骨岛的影响，从而获得良好的种植效果。因此，CBCT在对骨岛的诊断方面及对该区牙种植体的植入提供了重要的指导作用，临床医生可以选择性避开这些致密的骨结构，以免种植器械下不去或者过度产热导致种植失败。

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