黄尚书，梁伟新，罗莉芸

（广东省佛山市高明区人民医院普外科 528500）

近年来，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已经成为治疗慢性结石性胆囊炎的首要选择，而且手术已经越来越多地应用于急性结石性化脓胆囊炎的治疗［1］。尽管老年人主要脏器功能呈减退趋势，甚至出现主要脏器功能不全，LC仍是首选，而不应成为老年患者的禁忌证［2］。但对于老龄高危的急性结石性化脓性胆囊炎患者，选择适合的手术时机、安全有效手术方式尤为重要。2010年以来本院行LC治疗的高危老年急性结石化脓性胆囊炎患者76例，对其中部分病例先予以在超声导引下经皮肝胆囊穿刺引流（perculaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），先控制炎症后再择期行LC术，以探讨腹腔镜手术治疗高危急性结石性化脓性胆囊炎的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共76例，其中，男30例，女46例，年龄60～82岁，平均（71±18.2）岁。所有病例均有右上腹部疼痛急性发作病史，其中体温大于或等于38℃者共60例；体查时右上腹部有明显的压痛，其中有明显的局限性腹膜炎者53例，并均可以在体表扪及肿大的胆囊，墨菲氏征（＋）；20例巩膜轻度黄染；实验室检查时 WBC≥10.0×109／L，肝功能检查示ALT、AST高于正常值者30例，总胆红素高于正常值者32例，所有患者术前均行彩色B超、CT及术中经胆囊管行胆道造影等影像学检查以排除胆总管结石。影像学检查提示胆囊结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚大于或等于5mm以上者56例，其中提示胆囊颈部或者壶腹部结石嵌顿者20例。合并糖尿病10例，慢性梗阻性肺病、慢性支气管炎20例，肺炎、胸腔积液5例，冠心病、心律失常、陈旧性心肌梗死28例，高血压病3l例，急慢性肾功能不全4例，陈旧性脑梗死3例，10例合并有2种以上疾病。术中胆囊穿刺或者术前经皮胆囊穿刺先引流患者均抽出脓液并行细菌培养，术后病理检查证实为急性化脓性胆囊炎甚至为坏疽性胆囊炎。其中65例完成LC，其余11例中转开腹手术切除胆囊。

1.2 手术时机选择 患者入院后按照是否接受PTGD分为常规急诊LC者为A组和先接受PTGD后再择期行LC术者为B组。其中，A组36例，患者在发病后72h内接受LC术；B组40例，先穿刺引流，抗感染治疗7～10d，待腹痛消失，各项检查正常后再择期行LC术。两组患者间各项临床资料指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法 B超引导下局部麻醉经皮肝胆囊穿刺引流者，以8F猪尾巴导管经皮肝穿刺行胆囊引流，并将引流的脓性胆汁送细菌培养。引流后继续抗感染治疗，并间断经导管冲洗胆囊，炎症控制后择期手术。腹腔镜手术采用常规的3孔法，视术中情况可改为4孔法。如果处理困难则中转开腹行LC术。手术常规于Winslow孔放置引流管引流。

1.4 疗效评价标准 痊愈：症状、体征消失，B超检查结石明显消失；显效：症状、体征明显好转，B超检查结石数目明显减少1／2以上或结石体积变小1／2以上；有效：症状、体征有所减轻，B超检查结石较治疗前减少或变小；无效：症状或体征无好转或无变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，将手术时间、中转开腹率、术后常见的并发症（切口感染、肺炎、胸腔积液、胆漏、胆囊床积液）等观察指标计入分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术并发症及中转开腹率、手术时间比较 全组患者均无死亡病例。其中A组术后发生并发症为36.11%（13／36）；B组术后发生并发症为15.00%（6／40），B组所有病例均成功行穿刺胆囊引流，并无胆漏、出血、血气胸等穿刺引流并发症发生，引流大约10d后再行LC术。两组患者腹腔镜术后并发症有肺炎、双侧胸腔积液、切口感染、胆漏等，其中，肺炎最多，共14例。两组患者术后并发症比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者腹腔镜中转开腹率、手术时间方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、并发症、中转开腹率比较

2.2 两组患者疗效比较 A组总有效率明显低于B组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较［n（%）］

3 讨 论

胆囊结石并慢性胆囊炎是临床上常见的疾病，而急性化脓性胆囊炎的病因主要为结石梗阻，胆囊内胆汁流出不畅所致，常容易导致胆囊坏疽、穿孔，形成腹膜炎甚至感染性休克［3］。急性结石性化脓性胆囊炎行LC手术已经普遍开展，但中转开腹率仍然高达35%［1］。胆囊结石的发病率会随着年龄的增加而升高，一般在70岁以上的人群中发病率为13%～50%［2］，而老年人大多存在各种并发症，如冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、心肺功能不全等疾病，易导致误诊且病情常表现为发展迅速。此时急诊手术对高龄多病患者来说是巨大的打击，术后可并发肺炎等并发症，手术风险大为增加，手术死亡和并发症均较高。即使行开腹胆囊造瘘术，死亡率也达6%～20%［4］，主要的危险来自对全身麻醉的高风险和术后严重的并发症。虽然手术治疗尤其是腹腔镜手术是急性结石性化脓性胆囊炎的常用治疗方法，有时只能急诊手术。但由于急性化脓性胆囊炎时胆囊壁及Calot三角、肝十二指肠韧带等组织充血水肿明显，胆囊局部与周围粘连，甚至胆囊坏死穿孔，导致术后并发症增多。如果行腹腔镜手术，则中转开腹概率大［5－6］。目前，研究表明急性结石性化脓性胆囊炎发病后72h内腹腔镜手术成功概率大，但72h后随时间延长中转开腹的概率明显增高。如果急性期经过治疗缓解后，以后再择期手术，则能够明显降低手术的风险，腹腔镜手术的成功率与慢性胆囊炎相当［7－9］。

虽然绝大多数的学者认为急性结石性化脓性胆囊炎适宜“早期手术”，且有人认为发病72h内视为最佳手术时机，但迄今尚无公认的早期腹腔镜胆囊切除的时间标准。针对结石性化脓性胆囊炎，尤其是结石嵌顿引起的化脓性胆囊炎，PTGD是近年临床上对于不适合急诊手术治疗的胆囊炎患者采取的一种新的治疗方法，通过B超的准确定位保证了穿刺位置的准确性，能有效地避免误伤血管及胆瘘的发生。PTGD引流术能够使胆囊内的压力迅速降低，在积极抗感染治疗的配合下，患者胆囊及胆囊周围炎症可以迅速得到控制，腹痛消失，组织水肿明显消退。但PTGD并不能够彻底根治疾病，手术治疗仍然是最终选择［10－11］。有报道引流后选择小切口手术，手术风险也大为降低［12］。由于手术时机的选择不同，文献报道中转开腹率和并发症发生率比较差异较大。本研究A组与B组的中转开腹率、手术时间方面比较差异无统计学意义，但两组的手术并发症和总有效率比较差异有统计学意义，印证了先予以引流后再择期LC手术的可行性，降低了手术风险。

PTGD作为一种微创治疗手段，在B超引导下操作相对简单，可以迅速缓解感染中毒症状，使高龄患者平稳度过炎症急性期。对于高龄患者来说，PTGD虽然不能够根治病因，但能够将急性炎症予以积极控制，待平稳度过急性期，经过充分的围术期的准备后再手术治疗［13－15］，二期再结合LC手术，对减少术后并发症有积极意义。

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