卢玉山 欧阳栋 张 竞 黄忠英 孔令和

九江市第三人民医院，江西九江332000

地高辛是临床最常用的强心苷类药物，能加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，主要用于治疗充血性心力衰竭和心房颤动。地高辛疗效确切，但治疗用药安全狭窄，有效血药浓度为0.5～2.0 μg/L[1]，而且个体差异大，少数易感患者即使给予常规剂量治疗，也可能引起中毒。故监测患者地高辛血药浓度，探讨影响地高辛血药浓度的基本因素，实行个体用药很有必要。该院2009年6月—2011年7月应用全自动微粒子化学发光免疫分析仪监测患者地高辛血药浓度，并对临床用药情况进行统计分析，为临床合理用药提供可靠依据。现报道如下。

1 仪器与试剂

Access2全自动微粒子化学发光免疫分析仪 （美国Beckman Coulter公司），地高辛测定试剂盒（美国Beckman公司），地高辛定标试剂盒（美国Beckman公司）。SPSS13.0软件（SPSS公司），Clementine 8.0（SPSS 公司）。

2 临床资料

2009年6月—2011年7月，该院共监测服用地高辛住院或门诊患者的血药浓度345例次。男219例，女126例，年龄45～81岁，其中＞70岁及以上的老人为153例次（44.35%）。

3 给药方案

首次给药根据患者病情给予常规剂量0.125 qd或0.25 qd。后续给药根据患者血药浓度调整，地高辛血药浓度＞2 ng/mL为用药过量，后续给药剂量为0.125 qd；地高辛血药浓度＜0.5 ng/mL

为用药不足，后续给药剂量为0.25 qd；血药浓度为0.5～2 ng/mL

者维持原剂量，直至治疗结束。

4结果与分析

首次给药血药浓度在0.5～2 ng/mL范围内的患者数为86.1%，＜0.5ng/mL的患者为6.1%，＞2ng/mL患者为7.8%。根据患者地高辛血药浓度调整给药剂量后，患者地高辛血药浓度0.5～2 ng/mL（97.3%），＜0.5 ng/mL（1%），＞2 ng/mL（1.7%）。再次根据血药浓度调整给药剂量后，患者地高辛血药浓度均在0.5～2 ng/mL范围内。

将患者年龄、性别、药品生产厂家和不同时间的血药浓度等因素用SPSS软件进行相关分析，见表1。

表1 地高辛血药浓度与各因素相关分析结果

由表1可知，患者肾功能状况与地高辛血药浓度有显著性相关，但随着用药剂量的调整，相关系数逐渐变小。患者的年龄与地高辛血药浓度在治疗后期有显著性线性相关，而患者性别和药品生产厂家与地高辛血药浓度没有相关性。上述统计结果提示：影响地高辛血药浓度的主要因素是患者的肾功能即药物代谢功能。其次才是患者年龄的影响。患者性别和药品生产厂家对患者地高辛血药浓度相关性不大。

为探讨患者年龄、肾功能状况与地高辛血药浓度之间关系，将相关数据用SPSS软件作图，结果见图1、图2、图3。

图1 首次用药后地高辛血药浓度与年龄、患者肾功能状况关系图

图2 调整用药剂量后地高辛血药浓度与患者年龄、肾功能状况关系图

图3 再次调整用药剂量后地高辛血药浓度与患者年龄、肾功能关系图

图1的分析结果进行一步说明，血药浓度超过2 ng/mL的患者主要是肾功能不正常者，而且以高龄患者居多。而血药浓度低于0.5 ng/mL的患者，肾功能均正常，而且年龄都偏小。图2、图3分析显示，通用药剂量的调整，血药浓度都控制在正常治疗范围。高龄和肾功能不正常的患者也能有效的控制其血药浓度。提示通过对患者地高辛血药浓度的监测，实施个体化治疗，可以达到预期的效果。

为探讨地高辛血药浓度超出或低于正常治疗范围的影响因素，将患者年龄（70岁以上为高龄，70岁以下为低龄）、患者肾功能是否正常、患者性别、药品生产厂家（A、B、C三个药品生产厂家）和地高辛血药浓度数据，用数据挖掘软件进行关联度分析，结果见图4。

图4 地高辛血药浓度与患者年龄、肾功能状况、性别和药品生产厂家的关联图

图4结果显示，血药浓度＞2 ng/mL的患者（即用药过量）与不同年龄、性别、不同药品生产厂家和肾功能不正常都有高度关联性，而血药浓度低于0.5 ng/mL的患者（即用药不足）与不同年龄、性别、药品生产厂家A、B和肾功能正常都有高度关联性。提示血药浓度高主要与患者的肾功能有关，即患者肾代谢功能下降，地高辛血药浓度升高，高龄患者即使肾功能正常，因其代谢水平低，地高辛血药浓度也会升高。用药量不足的情况主要表现在肾功能正常的低龄患者，但肾功能正常的低龄患者的地高辛血药浓度大部分在正常范围内，这表明地高辛个体差异比较大。

5 讨论

地高辛血药浓度动态监测是对心衰患者实现药学监护的重要手段。由于不同个体对地高辛药代动力学差异较大，及时测定血药浓度是关键。然而，监测频度有可能是导致临床药学监护成败的关键问题。对地高辛吸收良好，血药浓度稳定的患者，频繁检测会增加患者不必要的痛苦和经济负担。相反，对地高辛吸收不好，血药浓度不稳定的患者，监测间隔过长或无规律则不易掌握其血药浓度的变化，达不到监测的目的。因此了解对地高辛血药浓度的影响因素，是制定个体给药方案，对患者进行有效药学监护的首要工作。

影响患者地高辛血药浓度的主要因素是患者的肾功能和年龄。这结论与文献[2]报道一致。地高辛绝大部分(80%～85%)以原药形式通过肾脏从尿中排出，肾功不全时清除率下降，排泄减慢，半衰期延长，可造成血药浓度升高。高龄患者肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾排泄能力降低，从而导致地高辛清除率下降，半衰期延长。同时，老年人肌肉组织减少，与地高辛的结合也相对减少，从而血药浓度增高。

根据患者血药浓度进行个体用药方案时，不仅要考虑患者的肾功能代谢能力和患者年龄因素，同时还要考虑不同药物之间的相互影响。心衰患者大多病情复杂，常常要与其它药物联合用药，故易引起地高辛血药浓度半衰期延长或缩短，使地高辛血药浓升高或降低。如保钾利尿剂阿米洛利[3]、心痛定、胺碘酮、利血平、麻黄碱、钙制剂等会使地高辛血药浓度升高，而柳氮磺胺吡啶、新霉素、对氨基水杨酸、阿斯匹林、巴比妥等会使地高辛血药浓度降低[4]。

该院在监测地高辛血药浓度和开展临床药学服务的过程中发现，无效浓度即地高辛血药浓度低于0.5 ng/mL，有时也表现出实际疗效。而地高辛血药浓度在0.5～2 ng/mL范围内，有时临床表现欠佳。说明有效浓度、中毒浓度和无效浓度不是绝对的，它们之间存在一定程度的交叉。给药方案最终要看药物在病人身上的治疗效果为准，血药浓度测定不能完全替代严密的临床观察者。

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005:142-143.

[2] 张新惠，刘敏，王本坚.疾病对老年人游离地高辛浓度的影响及意义[J].中国药业，2005，14(1):64.

[3] 吴小庆，朱剑秋，王强，等.阿米洛利和叫达帕胺对血清地高辛浓度的影响[J].中华心血管病杂志，2002，30(l):33.

[4] 汤光.现代临床药物学[M].北京：化学工业出版社，2003：593.

[5] 屠海涛.全自动微板法血型检测技术使用的体会[J].中国医药指南，2003，11(1)：669-670.

[6] 黄河.β受体阻滞剂ACEI及地高辛联合应用对扩心病心力衰竭患者运动耐量的影响[J].中国卫生产业，2013，10（6）：63.