吴玲霞 向 谦 蒲 红

四川省成都市成都大学附属医院消化科，四川成都610081

腹水是失代偿期肝硬化患者常见并发症，腹水患者易并发自发性细菌性腹膜炎，其发生率占肝硬化腹水住院患者的10%～30%[1-2]，尽管现在早期诊断及及时使用有效抗生素，SBP死亡率下降，但其住院死亡率仍高达30%～40%。目前对自发性细菌性腹膜炎的诊断主要依靠症状、体征及腹水检查。但其受多因素影响。若能找到一种方法早期预测细菌感染，及早使用强有力抗生素，对改善预后或有帮助。降钙素原(Procalcitonin,PCT)是降钙素的前体物，为116个氨基酸糖蛋白，在人体内的半衰期约为20～24 h，稳定性好；在正常人血清中含量极低，在除甲状腺创伤或肿瘤外，只在严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高，是一种非常敏感特异的血清学标志[3-4]。PCT在严重细菌感染（2～3 h后）早期即可升高，具有早期诊断价值；PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标之一。该研究于2011年1月—2012年12月研究检测SBP患者的PCT水平，动态观察其变化情况，探讨其在SBP早期诊断中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院消化科住院的肝硬化腹水患者，按有无SBP分为两组，其中SBP患者30例，非SBP的肝硬化腹水患者50例。SBP患者男23例，女7例，年龄最大62岁，最小35岁，平均年龄43.5岁。非SBP患者男41例，女9例，年龄最大66岁，最小37岁，平均年龄45岁。SBP住院天数7 d～9个月，非SBP住院天数10 d～2个月，患者均行胸部X片、大便常规、尿常规等检查，排除肺部、泌尿系及肠道细菌感染，将入院时合并消化道出血患者排除在外，同时排除合并腹腔脏器破裂及空腔脏器穿孔所致急性弥漫性腹膜炎。所有患者均予以积极保肝、利尿、支持治疗，合并SBP者，均经验性应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染，对头孢哌酮他唑巴坦过敏者，使用莫西沙星抗感染。3～5 d后据治疗效果及药敏结果治疗。

1.2 诊断标准

肝硬化诊断均符合2000年全国第10次病毒性肝炎及肝病学 会议方案的诊断标准。自发性细菌性腹膜炎诊断标准：①症状体征：可有不同程度的发热、腹痛、腹泻，查体：腹部张力增高，程度不等的压痛、反跳痛。也可以没有症状体征；②腹水培养阳性；③腹水中多形核白细胞（PMN）计数>250×106/L；④排除腹腔内外科感染。

1.3 PCT测定

采用中新科炬NS3001免疫层析仪检测血浆PCT水平。

1.4方法

所有患者均在入院当天查PCT、血常规，腹水常规、生化、培养及细菌涂片检查。入院第2天、第3天各复查PCT 1次。出院时或病情恶化时查PCT 1次。比较SBP组与非SBP组入院当天PCT、WBC、PMN数值，并比较SBP存活组、死亡组及非SBP存活组与死亡组PCT变化情况，了解PCT检测对于SBP的价值。

1.5 统计方法

采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料用标准差(±s)表示，两组样本间采用t检验。

2 结果

2.1 入院当天各项指标对比

两组血白细胞计数比较，差异无统计学意义（P>0.05），SBP组5例腹水培养有细菌生长，非SBP组腹水培养无细菌生长；SBP组PCT水平明显高于非SBP组，差异有统计学意义（P<0.05）。SBP组PMN计数明显高于非SBP组，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

表1 两组各项指标比较情况

2.2 血浆PCT水平与预后的关系

经综合治疗，65例患者好转出院，死亡15例，SBP组死亡10例，非SBP组死亡5例，存活患者PCT值均较低，非SBP组PCT不超过入院时水平，SBP组较入院时明显降低，接近正常参考值，死亡患者治疗后PCT值逐渐升高，且SBP组明显高于非SBP组。

SBP组入院第1天存活组与死亡组PCT值差异无统计学意义，入院第3天、第3天及治疗后，存活组PCT值明显低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 SBP组存活患者与死亡患者血浆PCT水平比较

非SBP组入院第1天、第2天、第3天及治疗后，存活组PCT值均明显低于死亡组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 非SBP组存活患者与死亡患者血浆PCT水平比较

3 讨论

肝硬化患者并发自发性腹膜炎时病情凶险，死亡率升高。临床常用症状（发热、腹痛），体征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张），血常规，腹水检查有核细胞计数PMN、腹水培养等指标判断。但肝硬化患者免疫力低下，对炎症刺激反应弱[6]，早期体温升高不明显；大量腹水患者腹部体征常不典型；肝硬化患者常合并脾功能亢进，感染时白细胞计数可无明显升高，腹水培养受多种因素影响，且需3 d后才能出结果，不能作为早期判断依据；腹水PMN是目前最常用于判断SBP的指标，但为人工计数，受人为因素影响较大，大量腹水时可能升高不明显，且部分患者腹水培养阳性而PMN不高。该研究旨在寻找一种安全，有效，灵敏的检查方法，早期判断腹水感染情况，早期使用抗生素治疗，以改善预后[7]。

降钙素原(Procalcitonin,PCT)是降钙素的前体物，生理情况下，由甲状腺 C细胞产生[8]，在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加。在严重的全身系统性感染时，因机体对细菌内毒素的反应，甲状腺以外的器官分泌大量PCT[9-10]，导致血清PCT水平明显增加，这就决定了PCT的高度特异性，因此也可用于各种临床情况的鉴别诊断；PCT浓度和炎症严重程度成正相关，不被类固醇等药物治疗影响，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。目前血清PCT测定可以作为急性参数鉴别细菌性和非细菌性感染性炎症，监测有感染危险的患者以及需要重症监护患者，用来探测细菌感染的全身影响或检测脓毒性并发症，评价严重炎症性疾病，如SIRS或MODF等临床进程及预后[5]，由于细菌内毒素在PCT增加过程中担任了至关重要的角色，从肠道释放细胞因子或细菌移位可能诱导PCT的产生[11-12]。

该研究中SBP患者PCT水平较非SBP患者明显升高。与腹水PMN同步升高。表明临床检查肝硬化腹水患者PCT水平对SBP的诊断有重要价值。

SBP死亡组随着病情进展，PCT水平持续升高，死亡前PCT明显升高。非SBP死亡组随病情进展，PCT水平也有升高，但低于SBP组，差异有统计学意义。SBP存活病人PCT水平均随病情好转逐渐降低，出院时接近正常值。非SBP组存活病人PCT持续低水平。说明血浆PCT水平与疾病严重程度密切相关，持续升高提示预后不良。

PCT检查具有快速，操作简单的优点，对患者创伤小，患者易于接受。在严重细菌感染时明显升高。因此检测血清PCT水平对肝硬化并发自发性腹膜炎患者的早期诊断和预后判断有一定的临床价值。

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