胡建斌，胡美红，曹卫霞

（南昌市第五医院耳鼻咽喉科, 南昌 330001）

舌扁桃体肥大是耳鼻咽喉科常见病、 多发病，常为舌扁桃体炎及腭扁桃体慢性炎症反复发作的结果。 患者主诉为局部刺激性症状，以咽部异物感，阻塞感为主，少数病人伴有吞咽不畅、咳嗽、颈部紧束感，严重者可引起阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征［1］，许多医生对舌扁桃体肥大症的认识不足，门诊检查时常常不注意舌扁桃体的情况，多误诊为慢性咽炎，长期保守治疗效果不佳。 回顾分析2012 年1月至2013 年1 月期间在南昌市第五医院门诊经过电子喉镜检查，排外肿瘤及全身性疾病因素后，确诊舌扁桃体肥大症，经保守治疗无效后，62 例接受全身麻醉下低温等离子射频消融治疗的患者临床资料，全部病例经5～12 个月随访，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

62 例舌扁桃体肥大病例中，男20 例，女42 例，年龄22～50 岁，平均年龄38.7 岁。 所有病例经过奥林巴斯电子喉镜检查，排除舌根肿瘤，异位甲状腺，涎腺混合瘤等疾病, 舌根部肥大的扁桃体表面呈团块状、分叶状或桑葚状，相应部位的咽腔狭窄，静止状态下与会厌接触。 术前常规行胸片，心电图及血液常规，生化，免疫学检查，排外心血管，血液系统，全身系统性疾病。 患者的主要症状为“咽喉异物感、阻塞感、紧束感、咽痒及刺激性干咳”等，12 例吞咽不畅感，无实质吞咽障碍者，经电子胃镜检查排外食管及胃肿瘤占位性病变。 5 例患者双侧腭扁桃体III 度肿大伴舌根扁桃体肥大， 经夜间呼吸睡眠检测，确诊为OSAHS。全部病例病程为6～240 个月，平均病程4 年左右。 所有病例均经过门诊保守治疗如舌根扁桃体局部涂抹1%的碘甘油，口服抗生素、类固醇激素（布地奈德）雾化吸入及中药制剂等，疗程在1～12 周，症状无好转及缓解。

1.2 手术方法

使用美国Arthrocare 公司的Coblator-II 等离子手术系统治疗仪和一次性Reflex70# 及55# 刀头，德国Storz 公司30°鼻内镜及成像系统。

经鼻腔插管全身麻醉成功后，取仰卧垫肩位，方形开口器置入口咽，舌钳固定舌体于口外，对于舌根暴露不良患者，在舌前左右各缝一针并固定于胸前无菌巾，以求充分的视野暴露。 用30°鼻内镜置入术腔，观察病变部位，将70# 刀头适当弯折伸入舌根部， 盐水纱布保护会厌舌面并将其轻压朝下，连接Coblator-II 等离子手术系统治疗仪消融及止血档位分别自动生成，连接刀头生理盐水，调整盐水出刀头速度，在内镜监视下用70# 刀头斜侧缘于舌根扁桃体表面边消融边止血，逐步切除至显露舌肌表面，取出会厌保护纱布，吸出下咽液体。 结束手术前还纳舌体，取出开口器，等待5 min 后重新置入开口器，舌钳拉出舌体，用30°鼻内镜再次观察创面，确认无出血及渗血后结束手术。 对有渗血部位,再次使用70#刀头紧贴创面踩踏凝血健止血，咽后壁如有成片状淋巴滤泡，用55#刀头简单消融之。

术后常规床头备气管切开包，严密观察呼吸及咽腔出血情况，保持口腔卫生，地塞米松10 mg 加入静滴，术后2 d 间接喉镜下舌后会厌区创面无水肿即停用，使用抗生素预防感染5～7 d，生理盐水漱口7 d。 术后第1 天开始食用流质，第2 天逐渐改食半流质至术后1 周，1 周后改软食，2 周后视情况恢复正常饮食。

1.3 疗效标准

主观症状采用国际常用的VAS（visual analogue pain score)评分。 对所有手术患者术前，术后的咽喉部异物感，阻塞感等主观感觉进行评价。 将没有任何不适感记为0 分，不能耐受的令人极度厌烦的感觉记为100 分。 根据患者的自觉症状的程度进行评分。

疗效评定标准［2-3］：自觉症状消失，舌根肥大扁桃体完全消失为治愈；自觉症状明显好转，舌根部肥大扁桃体明显减小为显效；自觉症状缓解或改善，舌根部扁桃体减小为有效；自觉症状无改善或缓解，舌根部扁桃体无减小为无效。 总有效率=（治愈+显效+有效）例数／总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

1）62 例手术均一次性消融切除舌根部肥大的扁桃体，无手术并发症发生，术中出血根据麻醉记录单显示约（15±5）mL，无术后出血病例，手术时间根据麻醉记录单显示（25±5）min,无气管切开病例，无舌体麻木及运动、味觉障碍病例。

2）5 例患者同时行双侧腭扁桃体等离子切割消融手术及腭咽成形术，术后感咽痛，考虑手术创面过大所致，术后鼓励患者进食半流质，咽痛逐天消退，其余仅接受舌根扁桃体消融术大部分患者术后无明显咽痛主诉，当天即可进食流质，术后第一天即可下床正常活动。 62 例患者术前咽部异物感，阻塞感VAS 评分为（83.4±6.5）分，术后降至（12.5±3.3）分，差异有统计学意义（P<0.01）。

3）62 例患者术后随访5～12 个月，随访过程中发现术后2～3 周左右创面伪膜基本消失，舌后会厌区［6］创面光滑，会厌谷清晰可见，会厌软骨活动正常。 62 例患者治愈40 例 （64.5%）， 显效16 例（25.8%），有效4 例（6.45%），无效2 例（3.2%）,总有效率为96.8%。 2 例无效者系女性， 年龄分别为47岁及49 岁，在术后半年至1 年复查可见舌根其他部位扁桃体隆起并稍见充血，会厌无异常，经心理暗示治疗，症状无改善及缓解，抑郁症状有所表现，在反复复诊沟通后建议转内分泌科及心理卫生门诊继续治疗，相应症状有所减轻，仍在随访中。

3 讨论

舌扁桃体作为咽淋巴内环的一部分，常与慢性炎症同时存在，炎症早期表现为淋巴滤泡增生并肥大，故称之为舌扁桃体肥大。 随着炎症发展局部组织逐渐纤维化，并与周围组织粘连，上皮炎性增生并角化［4］，从而引起咽异物感及阻塞感，严重可有咽痛，颈部紧束感，恶心、呕吐及睡眠时打鼾症状。 舌扁桃体肥大所产生的咽部症状很多，各种症状的产生亦有所不同，其中比较突出的两大症状就是咽异物感及阻塞感，尤其是咽异感症，检查常发现产生异感症的原因与肥大的舌扁桃体密切接触会厌有关，有的甚至挤压会厌，影响其运动或刺激会厌，导致吞咽时堵塞感。 另外咽异感症的产生多与咽部炎症、全身疾病和精神心理因素有关，所以往往容易忽视舌扁桃体肥大导致的咽异感症。 随着电子喉镜及动态喉镜的广泛应用，医生对于此病的认识也逐步加深，舌扁桃体肥大已容易确诊。

低温等离子是继固态、液态、气态之后的物质第四态，当外加电压达到气体的着火电压时，气体分子被击穿，产生包括电子、各种离子、原子和自由基在内的混合体。 放电过程中虽然电子温度很高，但重粒子温度很低，整个体系呈现低温状态，所以称为低温等离子体。 低温等离子消融术是通过导电介质(盐)在电极周围形成的等离子体区内高度离子化了的粒子来粉碎组织内的有机分子的分子链，使分子与分子分离，定点消融，组织体积缩小，由于电流不直接流经组织，组织发热极少。 数据显示：表面组织温度保持在40-70 ℃［5］。 既确保胶原蛋白分子螺旋结构皱缩，又保持了细胞的活力，加之热渗透小，所以无论是直接还是间接组织的损伤都非常小，低温分解的技术原理在于射频交变电流并没有直接进入组织，而是被用来激发等离子体；后者再去作用靶组织完成分解。 所以组织经受的热能很小，多是由离子的撞击产生的热能而非电流经过产生的热能。 这一技术保证了工作界面的低温和精确。

低温等离子刀与传统的冷器械刀比，不仅作为一种手术工具可应用于软组织切割和消融的广泛领域，还具有传统手术刀不具备的功能：等离子刀集止血、吸引、切割和消融等诸功能为一体［2］，更适合暴露欠佳的狭窄区域内的操作；等离子刀因形状、长度、刀头角度、直径及电极个数不同而有多种不同型号，可满足和适应不同要求的手术，区域已涉及并延伸至鼻咽、口咽和喉咽。

舌扁桃体肥大产生的咽异感症及咽阻塞感，药物治疗效果不佳，因其部位深，组织松脆，血供丰富，传统手术切除或刮除创面大，易出血，且术后水肿，常出现呼吸困难，医生往往望而却步，使用激光，电凝，微波治疗，由于局部反应严重，咽痛、吞咽痛明显，患者不易接受，全身麻醉下低温等离子射频消融舌扁桃体肥大微创手术治疗具有精确、低温、快速止血、创伤小,以及术后疼痛反应轻、康复快等特点，一次治疗成功率高，操作程序简便,对一些以往不能耐受手术的患者提供了一个有效的治疗选择。 另外舌扁桃体肥大低温等离子射频消融手术操作完全在鼻内窥镜的监视下［6］,始终保持术野清晰,安全性能好。故全麻下低温等离子射频消融治疗舌扁桃体肥大值得临床推广。

值得注意的是本组2 例无效病例术后经过内分泌及心理门诊治疗后，症状有所缓解，那么到底是舌扁桃体肥大还是潜在精神心理因素或者多因素并存所导致的咽部异感症值得进一步深思，对于有潜在精神心理因素致病者应该采取的怎样的综合治疗措施？ 叩待咽喉科医师及精神心理方面医师就此病进一步认真再研究。

［1］黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社,2010：312.

［2］张庆丰，刘得龙.舌根良性增生性肿物等离子射频消融术［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23（6）：529-534.

［3］方洪兴，奂中平.射频治疗舌扁桃体肥大的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006,20（8）：372-373.

［4］彭吉人.耳鼻咽喉科全书［M］.上海：上海科学技术出版社，2000：245-257.

［5］仇书要，刘大波，黄振云，等.等离子微创技术在婴幼儿会厌囊肿手术中的应用［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012,47（6）：496-498.

［6］李树华，吴大海.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌后区阻塞定位及术式选择［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2011,25（5）：1-6.