汤 枫，吴 红，黄章宇

（湘雅萍矿合作医院普外科，江西 萍乡 337000）

随着微创外科技术的发展，最大程度地减少手术创伤、提高美容效果成为外科医师的追求。 于是，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）应运而生。 但由于受设备、器械所限，加之手术技术难度高，存在腹腔感染和脏器穿孔的风险，NOTES 还难以在临床广泛开展。 经脐单孔腹腔镜技术利用脐部这一人体的天然瘢痕及局部的皮肤皱褶掩盖手术瘢痕自然减少了切口相关并发症（切口疝、切口感染等）的发生率，术后疼痛减轻，康复迅速。 在达到腹壁“无瘢痕”和较好的美容效果同时，技术难度和手术风险大为降低，具有明显的优势，有着更为实际的临床意义，因此成为目前最为可行的经自然腔道手术［1-2］。 2011年8 月至2012 年12 月，湘雅萍矿合作医院普外科对15 例胆囊疾病患者施行了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC），并取得良好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的胆囊疾病患者15 例，男6 例，女9 例，年龄28～55 岁，平均46.5 岁，病史1 个月～10 年。 全部病例均经B 超确诊，均提示胆囊壁轮廓清晰，胆囊无萎缩，内部可见多发息肉样病变或结石。 其中胆囊息肉样病变5 例，慢性胆囊炎合并胆囊结石10 例。 所有患者近期均无胆囊炎急性发作病史，无腹部手术史、严重并发症及手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 主要手术器械

国产多孔道Trocar 1 个，5 mm 硬质Trocar 芯2个，5 mm 软质Trocar 套管3 个，5 mm 30°腹腔镜、5 mm 可弯曲的加长腹腔镜操作器械（无损伤抓钳、分离钳、剪刀等），电凝钩、常规直角分离钳、电凝棒、钛夹钳、吸引管等。

1.2.2 手术方法

15 例患者均在全身麻醉插管后行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。 患者取仰卧位，头高30°，左侧倾斜15°体位，术者位于患者左侧。 于脐下缘皱褶处取长约15 mm 弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及腹膜， 直视下置入多孔道Trocar 及3 个5 mm 软质Trocar 套管，建立气腹，气腹压维持在1.60kPa。最下方Trocar 孔置入30°腹腔镜探查胆囊及胆囊三角情况，确认可行单孔腹腔镜胆囊切除术后左右两侧Trocar 孔置入5 mm 可弯曲的加长腹腔镜器械。术中充分暴露胆囊三角，明确解剖结构，游离胆囊管及胆囊动脉后置入钛夹钳，夹闭胆囊管及胆囊动脉并分别离断。 电凝钩紧贴胆囊浆膜层分离胆囊，创面用电凝棒烧灼，胆囊连同多孔道Trocar 经脐部切口取出，用3-0 可吸收线逐层缝合腹膜、皮下组织及皮肤。

2 结果

15 例患者手术均取得成功，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术，手术过程顺利，术中均未放置腹腔引流管。 手术时间50～110 min，平均61.2 min；术中出血15～145 mL，平均37.5 mL。术后住院时间2～3 d，均痊愈出院。 术后随访3～6 个月，平均3 个月，无胆管损伤、大出血、切口感染、脐疝、、胆漏等并发症发生，切口愈合良好，腹壁瘢痕隐蔽不易察觉。

3 讨论

脐是胚胎时期连接母体与胎儿之间的自然孔道，是一个天然的隐蔽瘢痕。 经脐单孔腹腔镜技术正是利用了脐部皮肤皱褶形成的天然瘢痕，所以又被称为“无瘢痕手术”。 腹腔镜手术采用点状小切口代替腹部大切口， 此技术被视为20 世纪医学最重要的技术革新之一，因具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、住院时间短及并发症少等优点，与传统开放手术相比，优势明显，经过20 多年的快速发展，有了许多新的成果，已被广泛地应用在普外科的各个领域［3］。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术入路的建立是采用脐部1 个通道内的1 个腹腔镜和2 个操作器械，若使用常规腹腔镜器械，脐部套管与器械之间不可避免地出现外部冲突。 1）穿刺套管尾部膨大部分之间的干扰是引起器械外部冲突的主要原因；2）相邻的器械转轮和手柄时常会相撞；3）大多数腹腔镜与光纤相接处呈垂直状态，器械移动时经常会与光纤发生冲突。 器械进入腹腔的距离较前变长，体外部分变短，活动余地变小，限制操作时的活动，尤其是身材较高的患者，操作变得更困难。 操作距离的延长，器械的动力臂缩短，阻力臂明显延长，术中方向感差，造成了操作力度和精准度的降低。

使用国产多孔道Trocar 1 个和5 mm 可弯曲的加长腹腔镜操作器械（无损伤抓钳、分离钳、剪刀等），克服了单孔操作常规器械置入空间狭小的不足，减少了器械之间的干扰，从而保证了操作的灵活性，降低了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难度，使得该项技术更容易掌握。

在单孔操作条件下， 操作器械及腹腔镜都由脐孔进入，操作孔距手术部位长且活动范围较常规腹腔镜狭窄，给手术操作带来一定的困难。 因此在初期开展此项手术时对病例的筛选就显得尤为重要。笔者初期选择的病例标准：单纯的胆囊息肉或胆囊结石不伴急性炎症、无严重心脑血管和肺部疾病、既往无腹部手术病史、体型比较瘦、对美观有着强烈需求的患者，这样可以降低手术难度，否则只能增加开腹率和出现较多的手术并发症等。对操作有困难、解剖变异、不可控腹腔出血或副损伤时应立即转为两孔法、三孔法或中转开腹手术。 随着手术技巧和经验的积累，手术适应证可逐步放宽。 只有循序渐进，才能让经脐单孔腹腔镜胆囊切除术取得更加微创、安全、美容的效果。

笔者认为，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全、可行，技术上的难点容易突破，较传统的两孔法、三孔法腹腔镜手术具创伤更小、恢复更快、美容效果更佳等优点。 相信随着腔镜医生技术的不断提高、手术器械的不断改进，经脐单孔腹腔镜技术的手术难度和风险会逐渐减小，将拥有更大的应用价值。

［1］朱江帆,胡海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志,2008,8（1）：75-77.

［2］Froghi F，Sodergren M H，Darzi A,et al.Single-incision Laparoscopic Surgery（SILS）in general surgery：a review of current practice［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20（4）：191-204.

［3］王存川,沈莹莹.脐孔在腹腔镜手术中的价值与应用［J］.腹腔镜外科杂志,2010,15（7）：481-484.