何 琴，胡庆霞，蔡 静，马海萍

（南昌大学第二附属医院a.急诊科；b.骨二科 南昌 330006）

小儿肠造瘘术是小儿腹部外科常见手术方式，是抢救先天性直肠肛门畸形、先天性巨结肠、肠坏死、肠穿孔等不能一期手术时而进行的暂时的粪便改流术，是抢救患儿生命、治愈疾病的重要手段。 其与成人最大的区别是多为临时性，在造瘘手术后3～6 个月，待患儿全身情况好转，临床症状消除或缓解后行肠闭瘘术以恢复正常肠道功能。 造瘘患儿年龄小，无自护能力，需要家长长期耐心、科学地护理患儿直至二期手术。 若护理不当，患儿可因造瘘并发症而增加痛苦，不但影响二期手术的效果，还会影响患儿生长发育甚至失去生命。 本文对1 例2 次行肠造口手术患儿的家庭护理教育情况进行总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患儿，男，2012 年1 月24 日出生，系孕34+5周早产，单胎顺产，出生时体质量3.1 kg，诊断大于胎龄早产儿，阿氏评分10 分。 出生后奶粉喂养，平时奶量正常，每天1.5 L 左右。9 月龄时添加辅食，食量可。 已接种乙肝疫苗，未接种“卡介苗、白百破、麻疹”疫苗，未口服脊髓灰质炎糖丸。 母孕期曾患严重感冒发热，在当地医生指导下用药，具体不详。 否认近亲结婚，无其他肿瘤、传染病及家族遗传病史。2012 年2 月8 日因盲肠、结肠多发穿孔行“结肠穿孔处修补+末端回肠造瘘术”；2 月27 日因先天性心脏病行“室间隔缺损+房间隔缺损修补术”；术后康复顺利。 8 月17 日行“回肠造口还纳术”，术后进食量增加后出现乙状结肠狭窄合并小肠结肠炎，9 月7 日行“剖腹探查+乙状结肠造瘘术”。于11 月13 日因“造口出血”来造口门诊就诊。 诊断为：造口黏膜轻度点状出血，造口周围皮炎。

1.2 预后

11 月18 日电话随访，家长告知造口袋使用3 d后出现渗漏，更换时发现造口周围皮肤好转，造口无出血。 家长还是考虑经济因素拒绝使用造口袋，接受部分建议改用旧棉布覆盖造口，对皮肤问题、喂养知识和康复等问题更关注。 11 月23 日再次电话回访，皮肤正常，照护技术更熟练。

2 护理评估

2.1 患儿一般情况评估

患儿10 月龄，体质量9.5 kg，神志清楚，活泼好动，发育正常，营养一般，唇淡红，肤白不红润，弹性较好，肢端温，前囟、眼眶无凹陷，牛奶喂养，添加辅食1 个月，现已进食蛋黄、鱼肉、面条、果蔬等。 大便呈黄绿色，稀薄，每日5～6 次，量正常。

2.2 患儿造口及周围皮肤的评估

患儿前胸壁有一陈旧性伤疤，长约5 cm；右中腹可见一淡红色瘢痕，长约4 cm。全腹软，腹壁静脉未见显露。 家长用纱布覆盖造口，外加尿布垫（以下简称覆盖法）。 纱布上无血迹，取下纱布时造口周围布满大便，为黄绿色稀薄软便。 清洗造口及周围皮肤后评估：造口位于左下腹偏外侧，为单腔乙状结肠造口，远离手术瘢痕，椭圆型，1.5 cm×1.3 cm，高出腹壁0.5 cm，牛肉红色，光滑湿润。 造口1 点、7 点、10 点、12 点有轻度点状出血，触之易出血。 周围皮肤不平坦，12 点—9 点皮肤方向有凹陷。 周围皮肤发红。SACS 评分［1］为L1TⅠ、L1TⅢ。L1 为造口周围皮肤发红伴皮肤完整，TⅠ为左上象限皮肤（12 点到3 点），TⅢ为右下象限（6 点到9 点）。

2.3 家长心理状态和照护技术的评估

家长就诊时焦虑，神情紧张，自诉“造口出血，害怕宝宝出事”。 患儿造瘘术后初期曾使用造口袋，因经常发生渗漏而终止使用，改用上述方法，平时涂抹氧化锌保护周围皮肤。 平时也常出现皮肤发红，偶尔用护肤粉处理，效果可。 经过交流，发现家长能够积极地护理造口，但不能熟练、正确使用造口护理产品。 自制覆盖法护理造口技术较熟练，但缺乏对造口周围皮肤炎症危害性的认识，对于少量的造口出血感到非常恐惧。 家长中专学历，经济状况一般，重视患儿健康，对喂养知识掌握不足，喂养谨慎。

3 护理

3.1 护理问题

针对上述评估内容，得出该患儿主要护理诊断为：1）造口周围皮肤炎症：与粪便浸渍皮肤有关；2）造口黏膜出血：与纱布摩擦有关；3）照顾者角色紧张：与父母缺乏造口护理知识有关；4）有营养低下的可能：与父母缺乏婴儿喂养的知识有关。

3.2 护理目标

立即治疗造口周围皮炎和出血，消除家长紧张情绪，并教会家长造口护理技术，指导喂养知识。

3.3 护理措施

3.3.1 肠造口护理方法健康教育

1）造口袋更换方法的指导和演示：告知家长正确使用造口产品的方法，并按照以下步骤进行演示造口护理：用棉球蘸温生理盐水小心清洁造口及周围皮肤并擦干水（家里用温水或天热时用凉水）；在点状出血和皮肤红斑处均匀涂抹护肤粉；测量造口大小，剪裁底盘比造口大1 mm；掸除多余粉末，用不含醇的皮肤保护膜在距皮肤15～20 cm 处均匀喷洒；不含醇的防漏膏在造口底盘内口涂抹一圈，注意在贴造口周围12 点至9 点皮肤的底盘处略多填一些，以填补皮肤凹陷。 用量不宜太大，以减少底盘渗漏后防漏膏对皮肤的刺激；固定好患儿的四肢，助手协助绷紧腹部皮肤，贴造口袋。 事先吹气使袋子膨胀，避免袋内负压形成黏住造口，导致出血；原位按压造口袋10 min 左右后，再抱起患儿。

2）肠造口并发症的观察与指导：利用典型图片的形式教会家长观察造口并发症和处理，告诉家长可通过参加造口联谊会和造口门诊咨询、造口护理网站等多种渠道学会造口护理方法。 说明造口并发症处理不及时，不仅影响患儿舒适度和皮肤健康，而且会延误以后的造口回纳手术，以提高家长对造口并发症的重视。 睡觉时帮助患儿取左侧卧位，让造口位于低处，以免粪液逆流刺激周围皮肤。 日常应该从健侧抱住患儿，保持造口与家长身体的距离，避免造口与身体碰撞。 户外活动前用棉垫或厚的尿布垫保护好造口，尽量不发生碰撞。 患儿避免剧烈运动和哭闹，减少腹压形成，预防造口旁疝。 观察腹胀和大便情况，出现异常及时就诊，定期造口复诊。

3）肠造口护理产品的使用方法介绍：向家长介绍了各种造口护理产品的作用及使用方法，向其推荐容易使用的一件微黏性水胶体底盘的儿童造口袋。 可以安装碳片，减少胀袋和家长反复多次排放肠气和粪便。 如患儿出现造口袋过敏或造口袋黏贴困难，可用覆盖法护理结肠造口［2］。考虑患儿家庭经济条件限制，建议目前还是使用造口袋。 待造口周围皮肤健康时用覆盖法，周围皮肤用氧化锌保护，造口改用柔软的浅色干净的棉布覆盖，因棉布在吸湿性、柔软性和价格方面更优于纱布。

3.3.2 对患儿喂养进行指导，预防营养不良

患儿因体弱多病，胃肠功能紊乱，经常腹胀、呕吐，家长不敢轻易添加辅食，直至9 月龄时才开始加蛋黄、鱼类等辅食。 尽管患儿体质量达标，但肤色不红，家属拒绝做相关检查，无客观依据证实营养不良，但仍可能存在营养低下。 告知乙状结肠造口不会影响患儿的发育，出现腹泻主要与饮食不当导致胃肠功能紊乱有关，指导在注意饮食卫生的前提下，合理搭配膳食便能保证患儿的发育需要，以增强家长喂养的信心。 建议对患儿的喂养以牛奶为主，与家长现场设计食谱，告知辅食添加时注意循序渐进，从稀到稠，从少到多，经试餐2～3 d 后，若换患儿无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适症状，则可以常规食用。

3.3.3 防止交叉感染

嘱咐家长减少到人口密集的公共场所活动，确实要到人多的场合时，可考虑家长和患儿一起带卡通口罩。

3.3.4 患儿家长的心理辅导

告诉家长造口出血的表现及原因，少量、中量、大量出血的鉴别和处理方法，分析患儿本次造口出血的原因为纱布摩擦所致少量出血，以消除家长的焦虑。

4 讨论

儿童肠造口并发症的发生率较成人高，国外文献报道为28%～74%，国内文献报道37.1%～79.5%［3］。小儿肠造口最常发生的并发症为造瘘口周围皮肤炎症，发生率为26.9%［4］。 临床上造口护肤粉、无醇的保护膜和防漏膏已广泛运用于小儿肠造口周围皮炎和湿疹的处理［5-7］，保护膜和防漏膏在预防中也发挥很大作用［8］。 小儿皮肤不同于成人，渗透性强，吸收能力大，相对体表面积大，药物易经皮肤大量吸收入体内。 角质层薄，表皮与真皮之间黏附力较弱，易受损［9］。因此，在使用造口附件时，对婴幼儿应避免使用含醇和有毒性的药品，不用皮肤密封剂和黏性强的产品。 若造口袋粘贴牢固，不用附件产品。确实需要，注意选择无刺激、不含醇的产品，不直接涂抹在皮肤上。 如皮肤被侵蚀破损，笔者建议使用薄型水胶体保护皮肤，再贴造口袋。 水胶体敷料含羧甲基纤维素钠，能保持创面湿润、温暖，维持低氧、微酸环境，促进创面愈合［10］。 至于婴幼儿应用造口附件产品的安全性仍亟待今后进一步研究。

［1］Beitz J，Gerlach M,Ginsburg P，et al.Content validation of a standardized algorithm for ostomy care ［J］.Ostomy Wound Manage，2010，56（10）：22-38.

［2］王颖.保鲜膜保护法应用于婴幼儿小肠造口护理［J］.护士进修杂志,2012,27（2）：369-370.

［3］周春风，刘晓娜.新生儿肠造口的术后护理［J］.护理实践与研究,2011,18（8）：88-89.

［4］袁菱,金祝,肖日春,等.小儿肠造瘘术后使用造瘘袋护理体会［J］.贵州医药,2011,35（9）：858-860.

［5］马轶美，孟玮亿.湿性疗法治愈极低体重儿腹部切口裂开［J］.中华护理杂志,2009,44（9）：813-814.

［6］陈劫，马丽丽，陈琳,等.149 例小儿肠造口并发症分析及其护理［J］.护理研究,2011,25（1）：49-51.

［7］蒋璐杏，刘少红，陈朝辉，等.造口护肤粉与皮肤保护膜联合应用于小儿肠造瘘周围皮炎的疗效观察［J］.临床小儿外科杂志,2011，10（10）：398-399.

［8］刘晓文，殷艳华.儿童肠造口皮肤护理的管理目标及实施［J］.护士进修杂志,2012,27（2）：375-376.

［9］喻德洪.肠造口治疗学［M］.北京：人民卫生出版社,2004：157-161.

［10］姚鸿，陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展［J］.中华护理杂志,2008,43（11）：1050-1052.