于 敏,史耀勋,王 姣

(1.军事医学科学院附属医院,北京100071;2.吉林省中医药科学院肾病科,长春130021)

血尿为慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)常见而重要的临床症状,包括肉眼血尿和镜下血尿。其病程缠绵,易反复发作。本病属中医学“尿血”“溺血”“溲血”等范畴,为七大血证之一。早在秦汉时期即有关于本病的记载,如《黄帝内经》中的《气厥论篇》中云:“胞移热于膀胱,则癃溺血。”历代医家治疗本病,八纲辨证多从热、虚、里论治,脏腑辨证则以肾、膀胱、心、脾等为主,间或有从肺、从肝论治者。古代医家认为,热邪贯穿于血尿的整个病程。如《太平圣惠方·治尿血诸方》曰:“夫尿血者,是膀胱有客热,血渗于脬故也。血得热而妄行,故因热流散,渗于脬内而尿血也。”[1]笔者遵《内经》“悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝,则阳气内动,发则心下崩,数溲血也”之论,在临床中多从肝论治慢性肾炎之尿血,每每收到较好的疗效,且对于某些顽固性血尿者,亦可收到显著的疗效。

1 病因病机

肝为刚脏,主藏血、疏泄,五行属木,性喜条达,而恶郁滞,情志或精神的异常会使肝脏受累而发病[2]。肝脏其志为怒,怒甚则化火伤肝,即会导致肝脏疏泄功能失常,气机郁滞不畅,甚至气机逆乱。“气能行血”,气逆则可使血随其逆,不循常道,而发为血证。又肝藏血,既可贮存血液,又可调节体内的血量。若肝受火侵扰,不能藏血,血亦可不归常道,成为离经之血,亦可发为尿血。或素体阴亏,或痨病传肾,肾阴亏耗,水不涵木,引起肝阴不足,终致肝肾阴亏。阴亏则火旺,灼伤肾和膀胱络脉而尿血[3]。再者,若病程较久则可耗伤人体正气,形成阴虚、阳虚、血虚、血瘀之候,均可导致尿血的发生。

2 审因论治

2.1 肝火亢盛 程国彭《医学心悟》中言:“肝主疏泄,肝火盛,亦可令人尿血。”盖因情志过极,郁而化火,或外感六淫邪气内传于肝经而化火,或嗜烟好酒,喜食肥甘厚味及辛辣之品,以致蕴热于内而化火,皆可导致肝火亢盛,木失条达,疏泄失职,灼伤血络,血液妄行,由尿道而出而发为尿血[4]。其证可见小便黄赤,头晕目眩、头痛,两目红赤,口干苦,胁肋疼痛,性情急躁易怒,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数或洪数。治宜清肝泻火,方用加味逍遥散,药如柴胡、栀子、龙胆草 、牡丹皮 、夏枯草 、虎杖 、车前子 、水牛角 、小蓟 、当归、白芍、生地黄等。

2.2 肝经湿热 湿性黏腻重浊,热邪易伤津损络,湿热之邪搏结,往往使疾病缠绵难愈。如其人平素嗜食醇酒厚味,或平素素有痰湿,每遇情志不舒化火而成湿热之候,或外感湿热之邪,均可导致肝经湿热,下注膀胱,灼伤脉络,发为尿血[5]。其证可见小便黄赤,口苦口黏,胸闷纳呆,恶心,或兼有身热恶寒,胁肋疼痛,大便黏腻不爽,舌质红,苔黄厚腻,脉弦滑或滑数。治宜清热利湿。方用龙胆泻肝汤加减,药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、茵陈蒿、郁金、石菖蒲、车前子、泽泻、益母草、泽兰、甘草、虎杖等。

2.3 瘀血内结 或因热邪灼伤脉络,或气虚不能摄血,或因外伤而致,皆可致血液不循常道,溢于脉外,引起出血。如此离经之血不得排出体外,留积于体内,日久则可蓄结为瘀血,瘀血又可阻于脉络,导致出血反复发作。肝为藏血之脏,故易发生瘀血。其证可见小便色黄赤,可伴有血块,面色暗红,口干不欲饮水,腰痛、痛有定处,舌质紫暗或有瘀点,脉细涩。治宜行气活血化瘀。方用血府逐瘀汤加减,药用当归、桃仁 、红花 、赤芍 、生地黄 、柴胡 、川芎 、牛膝 、丹参 、三七、蒲黄、甘草等。

2.4 肝阴亏虚 外感热邪或内有郁热,可损伤阴血,气滞日久可化火伤阴,病久亦可使肝阴耗伤。肝阴亏虚,虚火亢盛,灼伤胞脉,发为尿血[6]。其证可见小便黄赤,口干咽燥,头晕,倦怠乏力,胁肋隐痛,腰膝酸软,五心烦热,大便干,舌质红,苔少,脉细数或细弦。治宜滋阴清热,凉血止血。方用一贯煎加减,药用生地黄、沙参、枸杞子、麦冬、当归、川楝子、赤芍、白芍、牡丹皮、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻等。

2.5 肝阳不足 五脏皆分阴阳,由肝阳不足引起之尿血亦有之。足厥阴肝经起于足大趾,由于长期足涉冷水或久处寒湿之地,足部、腿部感受寒邪,寒邪从足大趾循经上犯,侵损脬脉,“血府”不固,血溢于脉外而发为尿血也。其证可见小便暗红,面色晦暗,畏寒,下肢冷痛,亦可见少腹、两胁疼痛,喜温喜按,得热痛减,遇寒则重,在女子则可伴白带量多色清,舌质淡暗,苔少或无苔,脉沉紧或沉弦。治宜暖肝温阳。方用暖肝煎加减,药如小茴香、沉香、乌药、肉桂、干姜、吴茱萸、艾叶、枸杞子、茯苓、当归、牛膝、杜仲等。

3 病案举例

田某,男性,35岁。2012年2月初诊。反复镜下血尿1年余,多次查尿常规示尿潜血++～+++,镜下红细胞30～50/HP,偶有满视野/HP。曾行肾穿刺活检术后经病理诊断为IgA肾病。间断口服抗生素及中成药、中药汤剂等治疗近1年,疗效不佳。来诊时证见:小便色黄,头晕,腰酸,乏力,性情急躁,五心烦热,尿频,大便略干,舌质暗红,苔薄黄,脉细涩。查尿常规示:尿潜血+++,镜下红细胞30～50/HP。辨证为肝肾阴虚夹瘀证,治法滋补肝肾,佐以祛瘀。一贯煎加减:生地黄20 g,枸杞子20 g,当归15 g,白芍12 g,地骨皮12 g,麦冬15g,川楝子 10 g,山茱萸 15 g,桑椹15 g,泽泻 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,丹参15 g,三七3 g(冲服)。服用15剂后,头晕、腰酸、五心烦热等症状明显减轻,复查尿常规示尿潜血+,镜下红细胞8～15/HP。上方减川楝子、泽泻,酌情加白茅根30 g,小蓟15 g,连续服用20剂。患者来诊时已无明显不适之感,查舌质红,苔薄白,脉沉缓。复查尿常规示尿潜血转阴,镜下红细胞1～3/HP。随访6个月未见复发。

按:该患者病程已1年余,虽坚持治疗,但病情未见好转。思之平素性情急躁,且病程较久,一派阴虚阳亢之象,故以滋养肝阴为法,以制虚火,再佐之以补肾阴、化瘀血之药,使本之阴虚得补,标之瘀血得化,肝之阴阳调和,脉络畅通,故尿血得愈。

4 体会

4.1 治肝不忘调肾 肝属木,肾属水,水生木,故肝肾为子母之脏。肝脏病变除自身原因外,肾脏功能异常亦可导致肝脏功能的异常。肝肾同源,肾水滋养肝木,肝木在肾水的滋养下,其阴血才能充盈。如肾阴亏损,即不能充养肝阴,抑制虚火亢盛而发生尿血。同样,肾阳为一身之元阳,肾阳不足,则无力温肝阳,肝阳不足,寒邪内侵脬脉,亦可引起尿血。因此在治肝的同时,应依病情适时调肾。如滋养肝阴时可酌加滋补肾阴之品,女贞子、旱莲草、枸杞子、桑椹等,在温补肝阳之时酌加温补肾阳之物,如巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、杜仲等,每可收到极好的效果。

4.2 伐肝亦须养肝 缪仲淳在《先醒斋医学广笔记·吐血三要法》中提出:“宜补肝不宜伐肝。”认为肝藏血,伐肝则虚不能藏血,而血不能止。然笔者认为,对于肝实证,逐邪仍为第一要务。如肝火亢盛者、肝经湿热者、瘀血内结于肝者,均应祛除实邪,或平肝降火、或清热利湿、或活血化瘀,“邪去则正安”。但肝为刚脏,柔之则顺,故不可一味清泄、戗伐,而应在祛除实邪的基础上,酌加养肝、柔肝之品,可保肝气和顺,毋使伐肝致虚,药如白芍、生地黄、鸡血藤、当归等。

4.3 调肝勿忘活血 无论是血热妄行或气不摄血引起的血尿出血必致血瘀,瘀积不散,血不归经,致病情反复不愈,临床多见腰痛固定,舌质暗,舌底脉络青紫[7]。而瘀血又是血尿反复发作的病理根源。正如唐容川所云;“离经之血,虽清血鲜血,亦有瘀血。”因此,化瘀是治疗血尿的重要方法之一。由于慢性肾炎血尿病程较长,一般病人都有不同程度的瘀血存在。瘀血的存在可加重脏腑功能失调,使病情迁延难愈。且慢性肾炎血尿之血为离经之血,“离经之血必有瘀”。中医又根据“阴虚血必滞”的理论,对于慢性肾炎血尿,尤其是顽固性长期血尿,不能见血止血,应不忘化瘀止血,这样才使瘀化血行,气通血自和,不治血而尿血自止。且西医学认为,肾血流障碍是肾小球疾病两大发病机制之一,说明活血化瘀法在治疗肾小球性血尿中有极其重要的作用[8]。临床上可采用双向调节的化瘀止血药,如大蓟、小蓟、三七、益母草、蒲黄之类。但对于有出血倾向和妇女月经期或月经过多者应当慎用[3]。

4.4 疏肝亦应通络“各种病证发展到一定阶段均存在络脉病变,其基本病理变化为虚、瘀、毒交织固结,阻滞于浮络、孙络、缠络,此即是许多慢性常见病的基础病变和共同归路”[9]。慢性肾炎血尿病程较长,迁延难愈。根据中医学“久病入络”的理论,笔者认为肾络瘀阻亦贯穿于慢性肾炎血尿病机的始终,同时也是导致慢性肾炎血尿发展和病情加重的主要病因,因此,治疗慢性肾炎血尿必须本着通肾络的思想进行辨证,根据多年的临床实践证明,对于病程较长的慢性肾炎血尿病人,临床上在辨证论治的基础上酌情配以地龙、鳖甲、僵蚕、丹参、乌梢蛇等通络之品,往往会收到较好的疗效。

[1]孙诗佳,何学红.何学红教授辨证治疗肾炎性血尿经验[J].吉林中医药,2008,28(4):246-247.

[2]曾救凡.血证从肝论治探讨[J].浙江中医杂志,2010,45(12):870.

[3]田谧,于杰,王安娜,等.于敏教授治疗肾性血尿的临证经验浅析[J].中医药学刊,2006,24(5):795-796.

[4]周恩超.试论从五脏辨治尿血[J].内蒙古中医药,2011,30(21):68.

[5]黄露艳.郑单东辨治肾性血尿临证经验[J].上海中医药杂志,2009,43(1):19.

[6]李启秀.从肝论治慢性肾小球肾炎血尿临床观察[J].中国中西医结合肾脏病杂志,2008,9(6):540.

[7]许陵冬.龚丽娟主任治疗肾性血尿用药经验[J].吉林中医药,2010,30(11):938.

[8]于敏,韩冰,刘舒音,等.注射用血栓通(冻干粉)对肾小球性血尿治疗作用的机理探析[J].中华中医药学刊,2007,25(2):248-250.

[9]于敏,张波,史耀勋,等.南征教授“毒损肾络”理论学说浅析及临床运用[J].中华中医药学刊,2010,28(2):243-246.