陈瑞银,胡国华,余思云

(1.上海中医药大学附属市中医医院,上海200000;2.上海市中医医院,上海200000)

朱南孙教授是全国著名中医学教授,系“朱氏妇科”第三代传人。其祖父朱南山、父亲朱小南先生是中国著名的中医妇科学家。朱南孙教授临证60余年,有独特的诊疗风格。提出“审动静之偏向而使之复于平衡”是临床治疗之原则,重视“冲任、肝肾,衷中参西”[1]。笔者有幸跟随朱老抄方,得其悉心指导,获益匪浅。现将朱南孙教授治疗慢性盆腔炎的经验介绍如下。

1 病机

慢性盆腔炎往往是急性盆腔炎疾病治疗不彻底,患者体质虚弱,疾病迁延所致,也可见于无急性盆腔炎病史。本病是指炎症发生于妇女内生殖器及其周围的结缔组织及盆腔腹膜,包括子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎等。是妇产科常见病,病程长,病情顽固,缠绵难愈,复发率高。可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛、月经失调等病症。[2]慢性盆腔炎的临床表现主要为小腹疼痛,腰部酸痛,带下量多色黄,经期延长,月经过多或过少等。古代中医学无慢性盆腔炎疾病,只根据临床表现,可见于中医妇科学如“妇人腹痛”“带下”“月经不调”“瘕”“痛经”及“不孕症”等。病因病机为“热”“毒”“湿”“瘀”“寒”,病性为虚实夹杂,本虚标实。[3]治疗方法以健脾益肾疏肝治其本,活血化瘀、清热解毒、利湿止带、温阳理气等法治其标。[4]现代医学多见用抗生素治疗为主,由于治疗疗程较长,病人大多出现耐药菌株或二重感染。中医治疗应当在突出中医药治疗优势的同时,进一步提高疗效和改进治疗方法,缩短疗程,降低复发率。[5]

2 治则

朱南孙教授认为,慢性盆腔炎多见于妇女产后或患者体质虚弱,胞门未闭,胞宫空虚,正气未复,湿热内侵,冲任损伤,湿热犯内日久,瘀热相结,气滞不利,蕴结冲任和胞脉,故见腹痛、腰酸、带下量多、月经失调等症状。朱老师提出治疗本病根据“冲任以通畅为贵”[6]的理论,以清热利湿、活血化瘀、疏利冲任为主要治疗方法。本病病情弥漫日久,反复发作,冲任阻滞,气滞血瘀,损伤肝肾,故以益肾清肝同治。

朱南孙老师实用朱氏盆炎汤加减治疗慢性盆腔炎多年,能够有效控制炎症,减少盆腔充血,有效缓解病情症状及预防本病复发,治疗效果满意,无不良反应。组方:蒲公英、大血藤、败酱草、紫花地丁、川楝子、刘寄奴、柴胡、延胡索、桑寄生、续断。此方为朱老常用的基本方,有清热利湿、疏利冲任之效。

3 病案举例

3.1 湿热瘀结,冲任气滞 阮某,女,41岁。2011年12月25日初诊。主诉:小腹隐痛伴腰酸 6 a余,加重2周。现病史:6 a前因人流术后发现小腹隐痛伴腰酸,带下量多色黄,劳累后加重,反复发作至今,加重2周。患者平素神疲乏力,心烦急躁,小便黄,寐浅梦扰,纳可,大便调,舌质暗红苔薄黄腻,脉弦细。1-0-1-1,经期尚准,末次月经12月13日。经量偏少,色暗,痛经(+),经前乳胀痛、腰酸甚。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症;中医诊断:腹痛。证属:湿热内侵,瘀阻冲任。治则:清热化瘀,疏利冲任。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,紫花地丁15 g,刘寄奴15 g,川楝子 12 g,柴胡 6 g,延胡索 6 g,牡丹皮 30 g,丹参15 g,生蒲黄(包)15 g,王不留行籽15 g,乳香3 g,没药3 g。14剂。

2012年1月15日2诊:末次月经1月9日,5 d净,经周期7 d。时值经后,经量较前稍增,色暗,血块多,痛经(+),经行第1天痛经甚,瘀下痛减。患者服用上方14剂后平时小腹隐痛减轻,偶有腰部酸痛,带下正常,口干口渴,寐浅梦扰。舌质暗红苔薄,脉细弦。证属:湿热瘀阻,冲任气滞。治拟:清热利湿,化瘀益气。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,紫花地丁15 g,刘寄奴15 g,川楝子12g,柴胡6 g,延胡索6 g,当归12 g,丹参 15 g,乳香 3 g,没药3 g,生地黄12 g,白芍12 g。14剂。

2012年1月29日3诊:时值经前,小腹隐痛时作,已有乳胀预兆,带下偏多色黄。药后口干口渴、夜寐欠安较前好转。舌质暗红苔薄,脉细弦。证属:热瘀冲任,肝气郁滞。治拟:清热化瘀,疏肝利冲。处方:蒲公英30 g,大血藤 30 g,紫花地丁 15 g,刘寄奴15 g,川楝子 12 g,柴胡 6 g,延胡索 6 g,青皮6 g,陈皮6 g,三棱 12 g,莪术 12 g,牡丹皮15 g,丹参 15 g,椿根皮12 g。21剂。

2012年2月19日4诊:末次月经2月5日,6 d净,经量趋于正常,经色转红,痛经不显。时值中期,平时小腹隐痛明显好转,时有腰酸,带下正常。证属:湿热瘀结,瘀阻冲任日久,肝肾不足。治拟:清热化瘀,益肾清肝。舌质淡红苔白腻,脉细弦。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,败酱草15g,紫花地丁15 g,石见穿15 g,刘寄奴15g,川楝子12 g,柴胡6 g,延胡索6 g,王不留行籽15 g,路路通12 g,续断12 g,桑寄生12 g,狗脊12 g。14剂。

2012年3月4日5诊:时值经前,小腹隐痛、腰酸偶有发作,带下正常,胃纳平,寐安,便调。舌质淡红苔薄,脉细。证属:湿热瘀阻,冲任不利。治拟:清热利湿,疏利冲任。处方:蒲公英 30 g,大血藤 30 g,紫花地丁15 g,刘寄奴15 g,川楝子 12 g,柴胡 6 g,延胡索6 g,桑寄生12 g,续断12 g,杜仲12 g。14剂。

按:患者因小产术后体质虚弱,胞宫损伤,胞门未闭,正气不足,外邪内侵,湿热犯冲任,弥漫日久,冲任受损,气机不畅,瘀血相结,阻滞冲任胞脉,故见小腹疼痛、腰酸不适、带下量多色黄等症状。属湿热内侵、瘀阻冲任证,故予清热化瘀,疏利冲任止痛之剂。方中有清热解毒之药蒲公英、紫花地丁伴也有消肿排脓之效,大血藤又有活血止痛之效,疏利冲任、活血化瘀,刘寄奴、川楝子、柴胡、延胡索,加王不留行籽增强疏利冲任之效,乳香、没药对药同配有化瘀镇痛之效,生蒲黄活血化瘀加强止痛之力,牡丹皮、丹参对药同配有活血理血,又有凉血止痛之效。2诊:小腹隐痛减轻,偶有腰部酸痛,月经量少伴有痛经,反复口干口渴,予上方清热利湿、化瘀益气之药。时值经后,阴血下泄,胞宫空虚未复,阴血长养。加当归补血养阴,又有活血止痛之效,生地黄养阴生津,白芍凉血养血止痛,3味药同配,有四物汤补血养阴之意。去牡丹皮、生蒲黄、王不留行籽。3诊:小腹隐痛时作,继予上方清热化瘀之药。时值经前,患者有乳胀预兆感,阳长阴消,冲任、胞宫、胞脉、气血满盈,热邪瘀阻冲任,气机不畅,肝气瘀滞。加青皮、陈皮2味对药同配有疏肝破气、消积化滞之效。带下量多色黄,椿根皮清热止带,牡丹皮凉血散瘀,三棱、莪术对药同配破血行气、消积止痛。去当归、乳香、没药、生地黄、白芍。4诊:小腹隐痛明显好转,时有腰酸。时值中期,冲任气血旺盛,湿热瘀结日久,阳气不利,肝肾不足,影响阴精化生阳气。予上方清热化瘀之药,加桑寄生、狗脊、续断补益肝肾,败酱草、石见穿清热解毒、活血消肿,路路通疏肝理气。去青皮、陈皮、三棱、莪术、牡丹皮、丹参、椿根皮。5诊:患者一般情况较前好转,为了巩固疗效及预防病情复发,运用朱氏盆炎汤基本方清热利湿、疏利冲任伴有益肾清肝之功效。

3.2 湿热蕴结,下注膀胱 姜某,女,31岁,2011年9月29日初诊。主诉:小腹隐痛伴尿频尿急1 a余,加重7 d。现病史:1 a前无明显透因下患者发现小腹隐痛,尿频尿急,影响睡眠,反复发作至今,加重7 d。患者平素神疲乏力,腰膝酸软,带下量多色黄,寐浅易醒,胃纳平,大便调。脉细软,舌质暗偏红苔薄黄腻。0-0-0-0,已婚,避孕中,经期尚准,月经量中,痛经(+)。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症;中医诊断:腹痛。证属:湿热蕴阻冲任累及膀胱。治拟:清热利湿,通利膀胱。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,紫花地丁15 g,败酱草15 g,柴胡 6 g,延胡索 6 g,大青叶12 g,金钱草15 g,车前草12 g,生甘草6 g,海金沙12 g,茯苓皮6 g,黄柏9 g。14剂。

2011年10月16日2诊:时值经前,小腹胀痛,已有乳胀预兆。药后尿频尿急较前好轻,纳平,夜寐欠安好转,带下正常。脉细软,舌质淡暗尖红苔薄腻。证属:热阻冲任,肝郁气滞。治拟:清热利冲,疏肝理气。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,紫花地丁15 g,败酱草15 g,大青叶 9 g,石见穿15 g,柴胡 6 g,延胡索6 g,川楝子 12 g,制香附 12 g,青皮 6 g,陈皮6 g,木香6 g,乳香3 g,没药3 g。14剂。

2011年11月2日3诊:末次月经11月1日。时值经行,经量偏少,腹痛未作,肛门坠胀感,尿频尿急时作,纳平,寐安,便调。脉细弦,舌质暗边有齿印苔薄腻。证属:湿热瘀阻,冲任气滞日久,肝肾不足。治拟:清热泻火,疏肝利冲。处方:蒲公英 30 g,大血藤30 g,紫花地丁15 g,败酱草15 g,柴胡6 g,延胡索6 g,川楝子12 g,金钱草15 g,海金沙12g,制香附12 g,木香6 g,黄连3 g,白头翁12 g。14剂。

2011年11月17日4诊:末次月经11月1日,4 d净。经量偏少,痛经(-),略有腰酸感。时值中期,小腹隐痛时发。脉细弦,舌质淡暗边有齿印苔薄腻。证属:湿热瘀阻,冲任气滞。治拟:清热化瘀,益气利冲。处方:蒲公英30 g,紫花地丁 15 g,柴胡 6 g,延胡索6 g,川楝子12 g,制香附 12 g,丹参 30 g,牡丹皮 15 g,生蒲黄(包)15 g,王不留行籽15 g,车前草12 g,生甘草6 g,金钱草12 g。14剂。

2011年12月6日5诊:末次月经11月31日,4 d净。经量中,痛经略有。药后小腹隐痛较前好转,偶有尿频尿急,纳可,寐安,便调。脉细弦,舌质暗胖苔白薄腻。证属:湿热瘀滞,冲任失调。治拟:清热利湿,疏利冲任。处方:蒲公英30 g,大血藤30 g,地丁草15 g,败酱草15g,柴胡6 g,延胡索6 g,车前草12 g,海金沙12 g,金钱草15 g,通草15 g,黄柏9 g,茯苓皮9 g,甘草6 g。14剂。

按:患者初诊时平素小腹隐痛原因不明显,尿频尿急,腰膝酸软,带下量多色黄,故以湿热蕴阻冲任累及膀胱之证施治。方中朱老选用基本方蒲公英、大血藤、紫花地丁、败酱草清热解毒、化瘀止痛之药物,疏利冲任之药柴胡、延胡索,后加大青叶加强清热解毒消炎之力。患者湿热瘀阻膀胱,则尿频尿急,加金钱草、海金沙、茯苓皮、黄柏、车前草清热利湿、利尿通淋,生甘草清热解毒、缓急止痛。2诊:时值经前,患者小腹痛仍有,尿频尿急时发。继用上方清热利冲之药物。患者经前乳胀加青皮、陈皮、木香、制香附、川楝子疏肝理气止痛,小腹胀痛加乳香、没药化瘀镇痛,石见穿加强清热消肿消炎之效,尿频尿急较前好转去金钱草、车前草、海金沙、茯苓皮、黄柏、甘草。3诊:时值经行,湿热瘀阻日久,肝肾不足,气滞血瘀,热毒下注肠胃,故肛门坠胀。予上方清热利冲之药加黄连、白头翁,有白头翁汤之意,清热泻火、凉血止痢之效。尿频尿急时发加海金沙、金钱草清热通淋,去大青叶、石见穿、青皮、陈皮、乳香、没药。4诊:时值中期,略有腰酸,时有小腹隐痛,故为湿热瘀阻、冲任气滞之证。予上方清热化瘀之药加牡丹皮、丹参清热活血,生蒲黄活血化瘀,王不留行籽疏利冲任,车前草、金钱草清热通淋,生甘草清热止痛,去大血藤、紫花地丁、败酱草、木香、海金沙、黄连、白头翁。5诊:患者一般情况较前好转,利用清热利湿、利尿通淋之药巩固疗效。运用盆炎汤基本方清热利湿,疏利冲任之药蒲公英、大血藤、紫花地丁、败酱草、柴胡、延胡索,加车前草、海金沙、金钱草、通草、黄柏、茯苓皮、甘草清热通利。

[1]朱南孙.朱南孙膏方经验选[M].上海:上海科学枝术出版社,2010.

[2]曹芳芳,卢苏.慢性盆腔炎的中医药治疗进展[J].长春中医药大学学报,2010,28(1):153-154.

[4]刘敏,谈勇.中医内治法治疗慢性盆腔炎研究近况[J].长春中医药大学学报,2010(1):147-148.

[5]巴东娇.中医药治疗慢性盆腔炎[J].长春中医药大学学报,2010,28(1):65-66.

[6]朱南孙.中华名中医治病囊秘[M].上海:文汇出版社,2000.