丁建平

(南京中医药大学附属常熟市中医院,江苏常熟215500)

缪希雍,字仲淳,江苏常熟人,明·嘉靖天启年间人(公元1546-1527)。缪先生著有《先醒斋医学广笔记》《神农本草经疏》。缪希雍是明代中期以后贡献卓越的医学家,他的学术观点、治病经验、用药心得多有创新,且能独树一帜。特别是首次提出脾阴理论,丰富了中医脾胃理论。原发性肝癌(HCC)是全球常见的肿瘤之一[1],我国肝癌病死率排名第二。随着微创技术的发展,TACE被认为是手术无法切除的中晚期肝癌的首选方法之一。HCC属于祖国医学的“肝胀”“肝积”“臌胀”范畴,多因气虚结聚,蕴久不散,与毒邪结积而成。病位在肝、脾两脏,以肝郁脾虚,气滞血瘀等证型多见[2]。运用缪希雍的脾阴理论在临床中晚期肝癌患者的治疗中疗效显著。笔者熟读缪先生著作,用于临床实践,受益匪浅。

1 脾胃为后天元气

脾胃为人之后天,是立身、施治之本,治疗原发性肝癌病人时每以脾胃为要着。肝癌的病机中,最重要的当属“脾气虚”[3]。汉张仲景倡导“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之说,创有半夏泻心汤、小建中汤、理中丸等方。元代脾土派李东垣进一步强调:“百病皆由脾胃衰而生。”立足于脾胃元气不足,定有补中益气汤等剂。缪仲淳则以“脾胃为后天元气”为根基,他更侧重于脾胃阴液的研究,创脾阴不足之说,主张用甘寒滋润之品治脾,以溉四脏,并制订治脾名方资生丸。消化道症状是原发性肝癌临床最常见症状,表现为食欲下降,饭后上腹部饱胀、嗳气、消化不良、恶心等症状,其中以食欲减退和腹胀最为常见。此类患者舌苔多浊腻,脉象濡滑或弦细,中医辨证多为脾胃虚弱证或肝郁脾虚证。缪希雍在《神农本草经疏》中论述:“胃主纳,脾主消。脾阴亏则不能消,胃气弱则不能纳。饮食少则后天元气无自而生,精血坐是日益不足。”肝癌患者大多数病已至中后期,因病邪久恋,正气消残,虚火内灼,津亏血燥,脾阴枯竭,胃津干涸,肠胃功能失调,常见有肝癌患者肝郁脾虚。脾阴亏耗主要责之于两点:1)脾胃本脏虚弱无法运化水谷精微,而使脾失所养,导致脾阴亏虚,饮食不洁、劳倦、寒温所伤也可影响脾阴的形成。2)土虚木乘,脾阴虚弱,不能化物,累及五脏之阴,导致肝阴不足,肝阳易亢。土虚木乘,又使脾阴更伤。白术、柴胡、苍术、茯苓、八月札、香橼、佛手、绿萼梅、莲子肉、桂枝、姜半夏、薏苡仁、山药、红枣、山楂肉、白扁豆等中药均为滋脾理气和胃之品。但缪氏认为:肝木太盛,必乘胃害脾。当此之际,不能专责之肝,亦不能专责脾胃,而应肝脾兼顾,以治肝实脾、平肝和胃为治疗大法[4]。

2 肝为罴极之本

《素问·六节脏象论》言:“肝者,罢极之本,魂之居也。其华在爪,其充在筋,以生气血,其味酸,其色苍。此为阳中之少阳,通于春气。”肝为罢极之本主要表现在以下两个方面。其一,木曰曲直,筋主屈伸,同气相求,人体关节的屈伸、肢体的运动,由乎筋之弛张。筋之运动而形成的屈伸,类同“木曰曲直”之性,故筋之功能与肝有关。临床上,中晚期多表现为肢体乏力,而且肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力。西医认为,此与慢性肝炎患者相似,乏力原因不明,可能由于消化道功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足或肝细胞受损,肝功能下降,使得代谢障碍,某些毒素不能及时灭活或由于肝癌组织坏死释放有毒物质。原发性肝癌患者在放化疗间期,特别是TACE治疗后,往往出现重度的疲乏,临床上无明显特殊药物治疗。患者全身肢体倦怠乏力,莫可名状,全身肌肉关节酸痛不适,精神疲乏,五心烦热,潮热,或自汗盗汗,舌质淡,苔薄白,脉象细弦或细弱。中医辨证为肝肾阴虚。其二,肝藏血,血养筋。筋,即筋膜,其附于骨而聚于关节,是连接关节、肌肉,主司运动的组织,包括现代医学的肌腱、韧带等。肝阴虚者见全身肢体关节疲乏,四肢不用,形体逐渐消瘦,面色晦暗。肝藏血,体阴而用阳,肝虚多为肝之阴血不足。因而,养阴柔肝法是临床治疗肝癌的常用治疗法则。太子参、沙参、麦冬、酸枣仁、当归、生地黄、鳖甲、枸杞子、白芍等为临床养阴柔肝的代表性药物。

3 资脾汤

笔者根据缪希雍的脾阴理论,结合临床TACE术治疗中晚期肝癌,辨证论治,自拟资脾汤治疗。组方:太子参30 g,炙鳖甲 15 g,白芍30 g,酸枣仁 15 g,醋柴胡10 g,麦冬15 g,制半夏10 g,炒白术10 g,茯苓12 g,山药20 g,炒枳壳12 g,制厚朴6 g。上述方剂太子参、炙鳖甲共为君药,资脾养阴,软坚散结。酸枣仁为臣药,宁心安神,补肝醒脾,白芍、麦冬加强补肝资脾之功,白术、半夏、茯苓、山药健脾助运,防止滋腻太过,柴胡、枳壳、厚朴疏肝理气通腑。上方共奏资脾疏肝,扶正抗癌之效。辨证兼瘀者,加莪术、三棱破血化瘀,脾胃虚弱者可加焦楂曲、石斛、白扁豆、莲子肉、谷芽、麦芽等健脾消食和胃,热毒盛者加白花蛇舌草、蜈蚣、斑蝥、田基黄、蒲公英等清热解毒之品,肝癌TACE术后虚热者加青蒿、胡黄连、牡丹皮、生地黄养阴清热,出现腹水者加泽泻、猪苓、大腹皮等药。在治疗中晚期肝癌放化疗间期,特别是TACE治疗后,患者易出现潮热盗汗、五心烦热、肢体倦怠等临床表现,辨病与辨证相结合,辨证论治,适当加减。使用后患者上述症状明显减轻,介入后药物性肝功能损害恢复周期缩短,疗效颇好。

4 结语

笔者多年从事肿瘤临床治疗。原发性肝癌病情险恶,生存期较短,不能偏执中医或西医治疗手段。中医不能减少实体肿瘤大小或数量,西医不能消除化疗后胃肠道反应或骨髓抑制等不良反应,当中西医结合,各取所长,去其糟粕,取其精华。原发性肝癌一般发现较晚,确诊时大部分为中晚期肝癌。根据肝癌巴塞罗那分期,对于中晚期肝癌(瘤体多个或单个>5 cm,Child-Pugh A-B)无法手术切除,可行TACE术,冷、热射频消融术,局部放射粒子植入、PEI,靶向药物索拉菲尼等治疗手段。但上述治疗有颇多手术禁忌症或术后不良反应,如黄疸、肝功能损害、腹水、肿瘤瘤体出血等。口服索拉菲尼价格昂贵,中国尚未列入医保,患者经济负担较大。中医药在抑制肝癌细胞增生、诱导肝癌细胞分化和凋亡、抑制肿瘤细胞活性、抑制肿瘤血管生成、逆转多药耐药等方面均有一定作用[5]。根据循证医学原则,现代中西医结合方式治疗中晚期肝癌,可结合上述西医介入治疗与中医扶正抗癌的优势,各取所长。通过中医辨病与辨证相结合治疗,能改善脾胃功能,缓解疲乏症状,减轻疼痛,减轻腹水症状,恢复肝功能,消退黄疸,达到“带瘤生存”[6],使原本生存期只有3～6个月的病人能延至1～3年,改善患者生存质量。中药治疗不能取代西医介入靶向治疗,西医亦不能忽视中医疗效,当博采众长,相得益彰。

[1]Liovet JM,Bruix J.Novel advancements in the management of Hepatorcellular Carcinoma in 2008[J].J Hepatol 2008,48:20-37.

[2]司富春.近30年临床原发性肝癌中医证型和用药规律分析[J].世界中西医结合杂志,2011,6(1):8-9.

[3]肖月升,耿建芳,杨瑞合,等.初论“中心辨证”学习于尔辛教授“肝癌的-本是脾虚”论点的启示[J].时珍国医国药,2006,17(6):l062-1063.

[4]虞胜清.缪希雍脾胃观及其临床应用探讨[J].江西中医药,1998,29(3):52-53.

[5]谢益,戴建国.原发性肝癌的中医药治疗机制研究[J].长春中医药大学学报,2011,27(5):738-740.

[6]汤钊猷.中西医结合治疗肝癌的思考[J].临床肝胆病杂志,2011,27(5):449-450.