柳 静

(江苏省中医院,南京210029)

复发性流产(RSA)系自然流产连续2次或2次以上,属中医“滑胎”范畴,有“屡孕屡堕”“应期而下”特点。其病因复杂,与遗传因素、内分泌因素、解剖学因素、感染免疫因素及环境因素有关[1],近年发病率有逐渐上升趋势。药物治疗主要针对内分泌、免疫等因素,效果不甚理想,为流产类的疑难病症。中医安胎法源远流长,是中医妇科学中颇有优势和特色的治法之一。江苏省中医院妇科在全国著名中医妇科专家夏桂成教授指导下,对流产类疾病开展了流行病学、临床、基础研究以及中药制剂研发等系列工作,认为复发性流产病机以肾虚子宫失固为本,补肾固本安胎为治疗大法。

1 安胎常法

临床中,复发性流产患者单纯肾虚较为少见,往往在肾虚基础上,同时兼夹脾虚,脾肾两虚,治疗需与健脾养血相结合,此乃多数医家安胎之常法。

1.1 固肾安胎 肾藏精,为先天之本,封藏之本。主生殖、生长发育。胎孕之成,源于肾精,胎孕之固,赖于肾气。肾精亏虚,先天禀赋不足,则不能成胎,或虽成而枯萎不长。《女科经纶》引《女科集略》曰:“女子肾脏系于胎,是母之真气,子所系。若肾气亏损,便不能固摄胎元”而胎堕。肾阴、肾阳亦与胞宫胎孕密切相关。肾阳亏虚,子宫失于温煦,则胞宫虚寒;或肾虚不足,阴血亏耗,血海不充,则不能滋养胎儿。肾虚是滑胎的根本所在,治以固摄为先,以泰山磐石散、寿胎丸为主方加减。复发性流产者往往高龄妊娠,加之屡次孕堕耗伤肾气,肾虚程度较一般先兆流产者为甚。肾气虚为主者,重用党参、太子参、黄芪;肾阴虚为主者,重用龟板胶、阿胶、熟地黄、山茱萸、白芍;阴虚血热,则滋阴清热、凉血安胎,药用黄芩、旱莲草、苎麻根;肾阳虚为主者,重用鹿角胶、杜仲、补骨脂、菟丝子等。孕后血聚养胎,补养肾气与补养阴血相结合,在养血中补养肾气,则气有所附,气盛血充,胎元得固[2]。同时要注意脾胃运化功能,若腹胀腹泻明显者,选用养血药时宜慎重。

1.2 健脾安胎 脾为后天之本,主运化,为气血生化之源。又有“女子以血为本”,肾精、肾气之充实,依赖于后天脾胃运化之水谷精微充养。脾气虚弱,不能助肾气以举胎。脾阴不足,气血亏虚,既不能补充先天之精,又不能滋胎、养胎。临床复发性流产脾肾两虚者亦多见,故补肾安胎还须兼顾脾胃,益气养血。肾脾合治,从先天以固胎元,从后天以养胎体,才能稳如泰山磐石。药用白术、党参、黄芪、砂仁、紫苏梗等。复发性流产患者孕后多卧床休息,活动减少必然影响脾胃的运化功能,“脾阳宜动,动则运”,所谓“运则健”,故健运脾胃十分重要。夏桂成教授提出保胎病人即使无明显脾虚症状,也需给予适量健脾和胃药物。

2 安胎变法

随着临床观察的深入,结合免疫学、病理学研究结果,笔者发现本病与心肝气火、血瘀等因素有关,心-肾-子宫轴调节失常,常法治疗效果欠佳,尚需配

合宁心、和血等变法。治病与安胎并举。

2.1 宁心安胎 “胞脉者上系于心,胞络者系于肾”。心为君主之官,心藏神,主血脉。心肾升降交合与子宫的胞脉胞络紧密联系在一起,心肾互相交合的场所则在子宫。子宫的藏泄也是建立在心肾相济的基础之上。心肾相交,水火相济,胎元才能得以安固。复发性流产患者往往精神紧张,思虑过多,夜不安眠,心肝郁火,心火上炎,耗损肾阴,干扰心-肾-子宫轴的调节作用。心肾不能相济,肾虚不能恢复,子宫失于固藏,不能系胎固胎。因此特别强调心-肾-子宫轴的调治,在补肾养血同时,注意宁心安神,正如《慎斋遗书》指出:“欲补肾者先宁心,使心得降,肾始实”。方中常加入钩藤、莲子心、黄连、酸枣仁、茯神等。临证同时尤其注重心理疏导,调节情志,心身同治。

2.2 和血安胎 孕后阴血下聚胞宫以养胎元,加之屡屡堕胎耗伤精血,精血不足,肾阴亏虚导致冲任二脉损伤,阴虚则生内热,煎灼阴血,病久致瘀;胎漏阴道流血,离经之血亦是瘀血;或母体素有瘕瘀结,形成肾虚为本,阴虚内热、血瘀冲任的病理机制,导致流产的反复发生。瘀不去则冲任不通,瘀不散则新血不生,胎失所养。化瘀安胎,瘀去则络通,才可冲任畅达,胎有所养,则胎自安。张仲景以桂枝茯苓丸开创了活血化瘀安胎法的先河,王清任用少腹逐瘀汤,称“此方去疾种子安胎,尽善尽美,真良方也”,到傅青主创救损安胎汤,大补气血,少加行瘀之品则瘀散胎安,充分体现“有故无损,亦无损也”。现代研究[3]发现,免疫型复发性流产患者凝血活性升高,血小板活化,引起蜕膜小血管内微血栓是导致流产发生的重要环节,采用小剂量阿司匹林抗凝治疗。从历代中医古籍记载以及现代医学对本病病因和治疗的认识中,都体现了活血化瘀法的应用依据和价值。有医家提出肾虚血瘀是复发性流产之基本病机,贯穿疾病全过程,补肾活血为其基本治法[4]。妊娠期选方用药须时刻顾护胎元,掌握剂量和疗程,“衰其大半而止”,以免动胎、伤胎,笔者认为以和血安胎更为妥当。补肾养气血的基础上可用当归、丹参之品,消补兼施,药味平和,避免使用三棱、莪术等峻猛攻逐药物。如阴道流血,不用当归辛温动血之品,可酌用化瘀止血之品或其炭类药物如茜草炭、地榆炭、小蓟、海螵蛸等。

3 治疗应用

我院院内制剂安子合剂据此立方,体现了安胎常法与变法并用,其主要药物组成为:续断、桑寄生、菟丝子、苎麻根、丹参、黄芩、白术、太子参、甘草等,方中君药续断、桑寄生、菟丝子等益肾安胎以治其本,有取古方寿胎丸之意;太子参、甘草与白术相伍,又有健脾以补肾之力,冀脾健肾强则胎安;苎麻根清热凉血、止血安胎,有滋阴益肾之效;黄芩清心肝之火,配白术清热安胎,有是证用是药,而不一味执“安胎圣药”;丹参有“一味丹参功同四物”之称,养血和血,疏通脉络,调畅胞宫气血,以养胎元。《本草经集注》云:“味苦,微寒,无毒……益气,养血……久服利人”。《本草备要》言:“补气,生血,祛瘀。破宿血,生新血,安生胎,堕死胎,调经脉,除烦热,功兼四物,为女科要药”。现代药理研究[5]表明,丹参具有改善微循环,抑制血小板聚集和凝血功能。诸药合用,标本兼顾,共奏益肾安胎,滋阴清热之功。研究[6-7]发现,安子合剂在改善临床症状基础上,可降低抗心磷脂抗体滴度,提高妊娠率、抱婴率,且未发现明显的毒副作用和不良反应。

4 结语

安胎之法不论常法变法均当遵循中医辨证论治原则,如《景岳全书·妇人规》云:“安胎之方不可执,亦不可泥其月数,但当随证随经,因其病而药之,乃为至善”。灵活化裁,知常达变。根据中医治未病原则,对于复发性流产还强调“预培其损”,防治结合,防重于治。孕前积极寻找病因治疗,经不调者,当先调经,他病而致滑胎者先治他病;孕后安胎才能提高成功率。

[1]冯晓玲,王玲,王滨,等.环境因素影响复发性流产现代研究展望[J].吉林中医药,2012,32(8):862-864.

[2]陆启滨.夏桂成教授安胎临证经验探析[J].南京中医药大学学报,2012,28(2):188-191.

[3]林其德,邱丽华.免疫型复发性流产的发病机制及诊断和治疗[J].上海交通大学学报:医学版,2009,29(11):1275-1278.

[4]黄丹云,叶平.肾虚血瘀在复发性流产中的临床意义[J].吉林中医药,2010,30(1):24-25.

[5]杨怡珂,林建华,林其德,等.丹参、维生素C、E对孕妇凝血指标的影响[J].现代妇产科进展,2009,18(9):659-663.

[6]陆启滨,任青玲,黄文华,等.安子合剂治疗先兆流产临床研究[J].南京中医药大学学报,2011,27(5):414-417.

[7]陆启滨,朱娇芳,顾英.安子合剂对环磷酰胺诱导小鼠血清抗心磷脂抗体阳性的治疗作用[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(15):95-97.