★ 陈莉莉 罗娟珍 温静 夏琴琴 (．江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;．江西中医学院 南昌330006)

辅助生殖技术的临床应用为不孕症患者助孕，但仍不能避免异位妊娠的发生。有报道，胚胎移植术后引起异位妊娠的发病率可高达2．2% －9．5%，明显高于自然异位妊娠的发病率1．8%。其带来的并发症不容忽视，为提高对胚胎移植导致宫外孕临床特点及并发症治疗方法的认识，现将我院2011年收治成功1例患者的资料报道如下。

1 病例资料

患者，女性，张某，37岁，孕11产1人流5胚胎移植失败3自流1，平素月经尚规则，末次月经2011年9月20日，于2011年11月3日在某省妇幼保健院行“胚胎移植术”，术后11天测血HCG:80mIU/mL，诊为“早孕”，予“黄体酮针80mg，HCG针肌注”等治疗，于2011年11月11日出现阴道出血、色淡黯、质中，稍腰酸，感腹胀，予中药保胎治疗，出血未止，今来我院要求住院。入院时胚胎移植术后22天，腹部膨隆，腹胀、恶心明显，阴道少量出血、色淡黯、质中，腰酸，感乳胀，纳欠佳，寐欠安，大便平，小便黄。于2011年11月24日由门诊拟“中医诊断:胎动不安。西医诊断:(1)先兆流产;(2)胚胎移植后"收入住院。入院后生化全套示:直接胆红素(DBIL)14．7μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)912U/L，谷草转氨酶(AST)662U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)56 U/L，提示肝功能异常，完善检查，肝炎系列示无肝炎病毒感染，血HCG 1/100稀释后1 556mIU/mL，孕酮:60ng/mL。2011年11月30日彩超示:子宫内膜厚14mm，左卵巢旁见约20mm×18mm混合性包块，边界清晰，其内见约7mm×6mm液暗区，该团块与左卵巢紧相连。左卵巢约47mm×24mm，右卵巢约53×62mm，内见数个液暗区，较大者约26mm×26mm，盆腔内可见41mm×9mm不规则液暗区，考虑异位妊娠可能。患者胚胎移植术后第29天，阴道少量出血，小腹胀痛，感皮肤瘙痒，左侧上臂内侧散在片状出血点，感恶心，呕吐黄色苦水，寐欠安，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。故修正诊断，中医诊断:癥瘕(湿热瘀结)。西医诊断:(1)异位妊娠;(2)卵巢过度刺激综合症;(3)胚胎移植术后。并告知患者疾病发生的并发症和风险:(1)宫外孕破裂出血危及生命;(2)DIC可能;(3)血栓形成;(4)胸水、腹水可能。患者表示了解病情，明白风险。经消化科主任会诊后遵嘱予多稀磷酸酰胆碱针护肝，复方甘草酸苷注射液降酶，熊去氧胆酸胶囊退黄，补充维生素C等对症、支持治疗;中药予宫外孕II号方合茵陈五苓散。并定期复查彩超，血HCG、肝功能。2011年12月4日复查彩超:子宫内膜厚13mm，左附件区范围见87mm×50mm混合性团块(凝血块包裹)。右卵巢约:46mm×41mm不规则液暗区。盆腔内可见约44mm×19mm不规则液暗区;血HCG 1/100稀释后1 140mIU/mL;肝功能:直接胆红素(DBIL)15．4μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)296U/L，谷草转氨酶(AST)129U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)55U/L。患者感小腹胀痛缓解，阴道少量出血、色红、质中，感皮肤瘙痒缓解，左侧上臂内侧散在片状出血点减少，恶心呕吐缓解，二便平。治疗方案同上，每周定期复查血HCG、肝功能，1周后患者感皮肤瘙痒、小腹胀情况减轻。2011年12月12日复查血HCG 792mIU/mL;肝功能:直接胆红素(DBIL)8．5μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)114U/L，谷草转氨酶(AST)59U/L;待肝功能大致正常后口服米非司酮片，配合中药宫外孕II号方使用后患者血HCG下降明显，2011年12月19日复查血HCG 585mIU/mL;彩超示:子宫内膜7mm，左附件部可见约57mm×31mm混合性包块，边界尚清楚，右卵巢约38mm×22mm;肝功能:谷丙转氨酶(ALT)70U/L，根据B超提示右卵巢逐渐恢复正常，肝功能好转，说明患者的卵巢过度刺激征逐步治愈。2012年1月9日查 HCG 17mIU/mL;肝功能正常，故予外敷散外敷，中药灌肠，10日后出院。

2 讨论

胚胎移植带来了一些医源性并发症，卵巢过度刺激征是由于应用诱发排卵或超排卵药物，卵巢对促性腺激素超生理反应而导致。其病理生理特点是大量血管内体液外渗导致血液浓缩及血容量极度耗竭，严重者可危及生命。临床上表现为恶心、呕吐、腹部不适、体重增加、胸腹腔积液、卵巢增大、少尿、肝肾功能异常、血栓形成等［1］。然有些患者表现为严重肝损，其是由于有效循环血量不足，血液浓缩可引起肝功能损害、血栓形成等。随着大家对此重视度的提高，越来越多深入的研究正在展开，治疗原则是对症治疗，保持血容量，纠正血液浓缩，维持水电解质平衡，解除胸腹水的压迫症状，维持正常尿量。轻度患者门诊随访治疗，中、重度需住院治疗。需定期检测肝肾功能，了解有无肝肾功能损害［2］。

近年来，由于辅助生殖的应用，输卵管妊娠的发生率也呈上升趋势，异位妊娠时，由于输卵管黏膜缺乏纤毛，分泌反应不良，受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，蜕膜形成不完整，发育中的胚泡常向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离，形成输卵管妊娠流产或破裂［3］。米非司酮作为终止早孕药物，其临床疗效已得到充分肯定，米非司酮是新型孕酮拮抗剂，其终止早孕是通过抑制滋养细胞的增殖和促进滋养细胞的死亡来实现的。它与孕激素受体结合，阻断孕酮的作用，引起蜕膜组织变性坏死，黄体溶解，使胚胎坏死而流产，并促使胚胎组织自输卵管壁剥离，可以很好地用于终止早期未破裂、未流产型的异位妊娠。而根据中医学理论，异位妊娠属“癥瘕”范围，其实质为血瘀少腹证，治疗以活血化瘀为主。该患者并有湿热内蕴症状，故辨证为湿热瘀结，方用宫外孕Ⅱ号方合茵陈五苓散加减治之(药用丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、蜈蚣、茵陈蒿、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝)。现代药理研究证实，方中赤芍、桃仁和丹参能提高患者血浆纤维蛋白溶解酶及血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软分离消散，并具有调节组织的修复与再生的作用［4］，而三棱、莪术具有祛瘀消癥的作用，其药理研究具有抗早孕作用，而蜈蚣具有清热解毒促进炎症性包块消散吸收的作用;茵陈能明显减轻肝细胞肿胀、气球样变、脂肪变性与坏死，增强肝脏解毒功能，扩张胆管，加快胆汁分泌，具有保肝作用，白术能减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，泽泻具有明显扩血管作用，猪苓具有利尿及增强免疫功能作用，桂枝宣通阳气，合茵陈利湿导浊。米非司酮配伍宫外孕Ⅱ号具有使血HCG下降迅速，包块明显缩小，阴道出血时间减少，减少感染机会等优点。因而，宫外孕Ⅱ号合茵陈五苓散加减具有杀胚作用并改善局部血液循环，使米非司酮发挥更好的药效。诸药合用，共奏清热利湿，活血化瘀之功。

［1］陈妮师纯，李琼．卵巢过度刺激综合症的中西医研究进展［J］．甘肃中医，2009，22(11):76 －78．

［2］杨洁，王雪燕，陈敦金．卵巢过度刺激综合征245例临床分析［J］．实用医学杂志，2008，24，(14):2 475 －2 477．

［3］乐杰．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，第6版．2003:115．

［4］付亚丽，于爱霞．宫外孕II号加减方配合米非司酮治疗异位妊娠30 例［J］．2011，32(7):779 －780．