武 钢 廖生武 何 琳 林凯程

公立医院作为医疗卫生服务的主体，面

临着比以往更为复杂的内外环境，特别是近年来出现了多起针对医务人员的恶性伤害事件，凸显了医患困境，从而使医患关系再次成为公众的焦点。急诊科作为医院的一个重要窗口，全天侯对外开放，接诊救治范围几乎涉及所有临床专业的急危重伤病，是院内抢救急、危重患者的主战场，院前急救患者的第二重要抢救基地。由于患者进院时间最短，和医务人员之间接触沟通少或者根本来不及沟通交流,使得急诊科成为了医患之间最易产生矛盾、引起医疗纠纷和投诉的场所[1]。

1 急诊科医患关系特点

1.1 突发状况多 病情难以预料

急诊患者起病急、病情重，患者普遍存在急躁、心烦表现，不易建立良好的信任感。特别是多数急诊入院的患者由于病情急、变化迅速，病情评估存在较大的难度，有些疾病甚至需要通过长时间的急诊观察才能确诊。同时由于急诊医师专科水平有限或者经验不足等因素，在疾病诊断方面难免有不及时或者不全面的地方，而患者或家属由于信息不对称容易对医师的行为或态度产生误解，进而产生医患矛盾。

1.2 急诊病源复杂 需求多元化

急诊科收治的患者较为复杂，大致有以下四类：一是急危重症患者，需紧急行确切性处置挽救生命或缓解症状，这类患者是急诊工作的重点；二是从其他医院慕名转来我院的患者，病情尚稳定，这类患者目的性较强，希望通过急诊科转入相应的专科病房；三是由于挂不上普通门诊而被迫到急诊就诊的患者，要求急诊医师以专科水准处理疾病，常因得不到满足产生焦虑和不满情绪；三是打架斗殴喝醉酒的患者，此类患者的行为或意识常常失控，出现过激行为影响医患关系；四是三无人员（无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民），此类患者就医的经费主要由政府提供的医疗救助基金。

1.3 急诊平诊不分 急诊医疗资源被不合理占用

急诊医疗按照其性质和设立的初衷是为急危重症患者提供急诊急救医疗服务，在医疗资源上不论人力资源还是物质资源都有限，但是目前实际情况是相当一部分急救资源被平诊患者所挤占，这部分平诊患者作为医院和医师无法拒绝接诊，这就影响了急诊患者的就诊次序，消耗了急诊医师的精力，分散了急诊医师的注意力，为医疗纠纷埋下了隐患。部分平诊患者的不合理要求在得不到满足的情况下，辱骂医务人员，干扰了医疗秩序。

所以为了更好地服务于急危重症患者，为他们提供优质的急诊急救医疗服务，我们认为急诊医疗有别于普通平诊患者的就诊。把急诊医师护士的时间还给急危重症患者，让他们的精力专著于更需要他们的急危重症患者。

1.4 急诊就诊流程设计复杂 引发患者不满情绪

公立医院特别是三甲医院，由于财务制度要求以及专业分科过细，导致急诊就医流程过于繁杂，等待时间延长，如挂号、就诊、收费、检验、B超、X线、CT、取药、皮试、注射等窗口环节。加上患者对医院环境不熟悉，很容易失去耐心，将发生的不愉快累计起来，发泄到急诊医务人员身上。有些甚至把对社会的不满发泄在医院，急诊科成为了这种情绪爆发的窗口。所以在管理上医疗行政部门如果能将急诊就诊、候诊时间给予细化，把急诊患者按急危重程度进行合理分层，每层给出科学合理的候诊时间。将有效提高急诊诊疗救治的质量。

同时急诊科的院前急救及院内抢救，涉及多个科室或部门协作，尤其在危重病抢救中，当涉及多个科室的疾病，在多科急会诊确定收容科室时，各专科可能因为没有重症监护病床、医保定额、患者经济状况等因素存在推诿患者或者拒绝收治患者的现象，这就会加剧患者对急诊科应急处置能力的质疑和不满。

1.5 医患沟通障碍引发医患纠纷

Maguire[2]等用录音和录像技术观察显示：询问医师在2O分钟谈话中患者所用的时间，医师认为9-10分钟，实际不到2分钟。Beckman研究发现[3]，患者在叙述病情时，医师打断患者的时间是18秒，其结果是：患者54% 问题没有讲出来，45% 关心的问题没有被医师解释；50%的精神心理问题被医师忽视；50%的就诊患者与医师在主要临床问题未能达成一致。由于急诊科的特殊属性，医护人员基本上都处在繁忙而紧张的工作状态中，他们难以过多地和患者进行及时和全面地沟通，加上患者或家属的情绪较为紧张、烦躁，使医患双方容易出现沟通障碍或沟通失灵的现象引发医疗纠纷。

1.6 费用问题引发医患冲突

急诊患者的病情是突然发作，没有准备足够的费用很常见；加之市场经济下鱼龙混杂，在处理这种问题的过程中容易产生矛盾[4]。公立医院作为公益性质的单位，由于政府补偿机制和弱势群体救助机制的不完善，加之社会信用危机等因素，使公立医院面临的环境非常复杂，如果政府过多要求医院必须提供无偿的医疗服务，容易导致医院的不满，同时难以很好保障弱势群体的就医需求。

2 运用社会支持构建急诊科和谐医患关系

2.1 加大政府资金投入 规划完善区域急诊建设

急救医学的临床特征是以患者为中心，提供即刻、全天候、现场、及时有效的救护，而医院的急诊科既是院内急救的重要场所，同时也是区域内急救医疗体系的重要组成部分，这意味着区域内急诊医疗的规划尤为重要，特别是大医院的急诊科应该成为区域急诊医疗的主要力量。因此，政府应该从卫生规划的角度，科学布局区域内急救医疗，使大医院的急诊科与社区医疗场所建立通畅的转诊通道。同时政府要加大资金投入，建立现代医疗保障机制的合理对接，如医保费用报销政策在往来转诊不会因为制度受到限制，各种商业保险的限制、公私单位在解决其内部员工在双向转诊时内部保障制度的跟进等。这样在急诊急救患者病情稳定后可以向社区分流时，医师敢转、患者愿转，有医疗经费及各种相应的后续解决问题的制度保障。在制度上避免每次伤病只能在一家医院才有保障的“一锤子买卖”。建立先进的信息化急救医疗网络，实现各急诊场所的联网和对接。

2.2 加大媒体宣传力度 正确认识医院急诊工作

纠纷发生时，患者通常会选择以下方式寻求解决：找院方投诉、寻求法律帮助、向媒体曝光或采取聚众到医院讨说法、医闹等非理性手段。有调查[5]显示，随着患者收入的增加，患者一旦遇到医疗纠纷更倾向于向媒体曝光。当前随着医疗卫生改革的推进，公立医院作为医疗卫生服务的主体，面临着更加复杂的内外环境。由于信息不对称，社会公众对医院急诊科建设不是特别了解或者在一定程度上存在误解。因此，医院要主动利用媒体、报纸、网络等媒介，加强急诊科建设的宣传力度。既可以宣传急救健康知识、普及公众的急诊常识，也可以通过宣传急诊科的工作流程，让公众了解急诊科的工作现状，争取社会认可。医院急诊科经常处在繁忙、紧张状态，容易忽略与患者的沟通，当患者不是很了解状况的时候容易导致医疗投诉和纠纷。为营造良好的急诊环境，媒体也要有所担当，要注意舆论的导向，树立良好的社会印象，当事情发生时，要全面深入地了解，而不能为了吸引公众的眼球夸大事实，否则会加深社会对医院以及急诊科的误解，不易和谐医患关系的构建。

2.3 加强医院急诊医学队伍建设 着力提升业务能力水平

急诊科医务人员长期超负荷工作，对身心健康造成巨大的伤害，同时也对急诊医疗安全、新技术开展、继续教育有很大影响[6]。首先是要提高急诊科医护人员的待遇，要结合急诊科的工作强度和风险系数制定合理的绩效薪酬体系，以较好的物质激励留住员工。其次要加强急诊科医护人员的培训力度，医院可通过外派员工出去学习、邀请专家开展专题培训、模拟训练等方式，让急诊科的医护人员经常性接受与急诊医疗相关的知识，提高应急救治能力和业务能力。再者，医院要完善急诊科的规章制度建设，建立科学的会诊制度和绿色通道，充分支撑和保障急诊科的建设，为急诊科创造良好的院内环境，使急诊科的医护人员认识到医院对急诊科的重视，给予他们精神上的支持。

2.4 优化急诊科服务流程 强化以患者为中心理念

有学者提出急诊医学是以“时间维度”为标准(急与缓)的一种医学体系。它只是强调“急”的特殊，只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴[7]。这意味着急诊科的服务流程必须围绕“时间维度”、“紧急”进行科学设置，强调一切服务环节和流程必须以患者为中心。首先，急诊科内部要动员所有员工参与工作流程设计，通过全科人员的调研和讨论，制定科学合理的服务流程；其次，要妥善处理好与急诊科发生关系的其他科室的对接流程。急诊科涉及到临床各会诊科室和输血、检验、B超、放射、药房等辅助科室，医院管理者要制定完善的急诊绿色通道制度，使急诊科与各科室在流程上保持顺畅。另外，医院的医疗总值班要特别重视急诊科的协调工作，优先调动全院的资源保障急诊科工作的开展。

[1]陈金美. 急诊科医患关系的影响因素与防范措施[J].中国当代医药,2011(7):150-151.

[2]Maguire GP,Rutter DR.Hi story—taking for medica1 students.I-Deficiencie s inperformance[J].Lancet,1976,2(11):556-558.

[3]Beckman HB,Franke1 RM.The effect of physician behavior on the colection of data[J].Ann Intern Med,1984,101(5):692-696.

[4]姜利人,于明克,岳红霞. 急诊科医患关系探讨[J].中国误诊学杂志,2007(5):999.

[5]林凯程,耿仁文,田柯,等.广州地区医患关系状况对医院危机管理的影响分析[J].中国医院管理,2011,31(3):48-50.

[6]匡继红,张茶,王力军.急诊科建设存在的问题及解决对策[J].临床误诊误治,2010(7):680-681.

[7]孟庆义,钱远宇.关于急诊医学概念与模式探讨[J].中国急救医学,2005,25(12):918.