阎惠中

公立医院改革驶上了快车道，营利与非营利分开是面临的重大基础性改革。有多少公立医院承认走上了营利性道路，又有多少公立医院认清了营利性经营引发的种种严重问题？有多少公立医院认识到回归非营利性是正确的，又有多少公立医院认识到改制营利性民营医院也有光明的前景？过去这些年，都在欣赏跨越式发展的辉煌，对营利与非营利问题很少思考。现在到了该认真思考的时候了，常常是利令智昏，从辉煌中看到问题，更需要智慧。公立医院跨越式发展虽然把好事做过了头，但开启了经营管理的智慧；如今向非营利回归与改制民营医院，更需要发展战略转折的大智慧。只有认清自己的存在状态，对未来发展有清醒的认识，才能做出正确的选择。

1 公立医院营利性经营是不争的事实，创造了跨越式发展的机会性绩效，但看病贵成为严重社会问题

向全民提供医疗服务的是一个庞大的医院体系。我国有3000多家公立医院，其中100多家是国家医疗中心，1000多家是地区性大中型医院，2000多家是县医院。由于从计划经济走来，公立医院一家独大；改革开放以来，陆续出现了一些民营医院，但床位有限。大型公立医院跨越式发展证明，医院建筑、医院设施与技术装备需要巨额资金投入，随着高科技社会的发展，现代医院对投资的需要越来越大，民众享受高科技医疗服务的需求越来越强烈，而政府对公立医院的财政支持有限，主要是保证医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损补贴。现在已经认识到，政府对公立医院财政支持不足，是造成看病难与看病贵的主要原因。国家的财力虽然会不断增长，但很难养得起这么多的公立医院。现有的公立医院必须分流，同时大力吸引民间资本，发展民营医院。医院体系要实行分类管理，公办与非公办分开，营利与非营利分开。公办医院绝对是非营利性的，民营医院有营利性也有非营利性的。现有的民营医院多是营利性的，医院体系仍以公立医院为主体；待到非营利性民营医院成长起来，公立医院将进一步减少，占床位总数的1/4～1/3。现有的大部分公立医院如何回归真正的非营利经营，另一部分如何改制为民营医院，是医改的重要课题。

我国公立医院走上营利性道路，很少公开报道，但已是不争的事实。不靠财政支持，靠创收与借贷筹集资金，实现了跨越式发展，是营利性经营的铁证。这种现象世界罕见，算不上成功，机会性快速发展不可持续，也不能推广。当然，也不能算是失败，在政府无力支持民生事业和以GDP论英雄的年代，营利性公立医院的出现具有历史的必然性。

公立医院跨越式发展的“创新”，主要在于引进企业式经营管理目标与方法，推行 “三个过度”（过度扩张、过度特需与过度医疗）的经营策略，在医院建设与医疗服务许多方面取得了明显成效，但加重了患者的经济负担。很多“创新”成效更为突出的医院，推行“三个过度”更过度一些，借贷的气魄更大一些，经营策划更精细一些，收费管理更严厉一些，经济效益也就更突出一些。处于市场经济环境中的所有组织，包括政府机构，适宜的企业化管理是有益的，有助于推进管理科学化，把效率、公平与公正原则引进非企业组织。医疗服务中存在着交换关系，引进企业式管理是必要的，“顾客是上帝”的理念有助于改变“患者上门求医”的旧观念，从经济学角度认识医疗供求关系，引进成本核算，重视收支结余，有助于扭转单纯技术服务的旧观念，帮助公立医院从计划经济向市场经济转型，改变脏、乱、差旧貌，提高公立医院的现代化水平。但由于财政支持长期不到位，公立医院经营管理企业化渐渐过了头，从方式方法上升为组织目标，一步步从非营利滑向了营利性经营，改变了公立医院的本性。由于医疗需求具有刚性，医院的营利能力胜过很多企业；由于不必纳税，营利水平胜过民营医院。但“公立医院”的牌子，使得营利目标成为心中想要但不能讲的公开秘密，发展资金来自何方不能细说，对经济效益讳莫如深。公立医院仍常常大讲公益性，但医疗费用成了压在民众头上的一座大山；总讲降低医疗费用，但口惠而实不至。医院的假话越来越多，医疗行业的诚信受到社会质疑。经营管理“创新”找到了解决生存发展的办法，但又造成了更大的问题，医院生态出现了严重危机[1]，最大的教训是，赢得了效率，疏远了公益。

公立医院走上营利性道路，并能走到今天，与政府对医院的绩效评价出现严重偏差有很大关系。评优过分看重医院规模与经济收入，忽视患者的负担，忽视社会对医院的不满，集中起来就是忽视了公立医院的社会价值，模糊了营利与非营利的界限。现代企业的经济绩效、组织发展与它的社会价值是一致的，表现了企业的智慧，把企业利益与社会利益融合在一起；而我们学到的仅是市场经济初期企业逐利经营的一套做法。公立医院的经济绩效不等同于它的社会价值，甚至在一定程度上，是一种相互矛盾的关系，医院越是能赚钱，患者越是害怕。对公立医院不能简单地、片面地使用经济绩效第一的评价标准，效率与公益必须兼顾，把公益放在第一位。

认清公立医院是怎样走上营利道路的，有助于总结公益事业单位进入市场的经验与教训。市场机制可以把非营利组织搞活，也可以搞乱。营利性经营的许多做法有悖于公立医院的本性，不过，其中有许多做法在市场环境中将长期有用。这些年的许多典型经验与管理研究成果，经过医改的过滤，有用的部分将保留下来。

2 越来越多的县医院以创“三甲”为目标，跟在大医院后面步步扩张，表明我国的中小医院也存在营利与非营利分开的问题

我国的医疗市场，公立医院一家独大，大医院依靠技术垄断，已形成了赢家通吃的局面。印象中众多中小医院处于维持生存的局面，但现今有了惊人的发现。2012年7月26日与8月23日《健康报》的两篇报道，表明县医院也在跨越式扩张[2,3]。陕西的一家县医院是“公立医院改革的样本”，河南的一家县医院“跑上了发展的快车道”。都具有过度扩张的特征，一家是“13年赶上了该地所有老牌医院半个世纪的积累，固定资产与人员工资翻了10倍多，成为全省唯一破格晋升三级的县公立医院”；另一家床位1400张，“堪比地市级乃至省级的三级医院”，一派后来居上的架势。两家县医院跨越式发展的共同点是，“政府没有给钱”或“投入甚微”，但“给了比钱更重要的特殊政策，自主经营，自主分配，能把医院搞好的办法，政府都支持”，政府还帮着跑贷款、要项目。一家已负债1亿多。由于床位增多，医生们忙不过来，年轻护士累得直哭。这两个省在我国中西部，沿海的县医院可想而知。两篇报道表明，很多中小医院已羽翼丰满，开始展翅高飞。医改已进行3年，以县医院为例证宣扬公立医院跨越式发展，与医改相背而行。许多人继续欢呼公立医院发展的速度与高度，但没有认真思考这样的路最终能走多远。

县医院跨越式发展牵连到医院评审。自2011年以来，全国由二级晋升三级的240家医院中，一半左右原先是县医院，甚至有的乡镇卫生院也有了“三甲”头衔。卫生部已发出通知，新增的三级医院无效，将进行复审。我国搞的医院评审，主要是评大评优，像是给医院发奖状，可以实行高档收费。国外的医院评审主要是评合格与不合格、达标与不达标，是准入性审核。在一个浮躁的社会，凡是与名利有关的评比、评选与评审，不出偏差的很少。我国的医院评审实际上已是第二次叫停。看来，不仅是需要修改标准，而是需要重新设计。县医院纷纷上三级，说明现在这种医院评审，在助推中小医院跟着大医院跨越式扩张，这才是问题的本质，也是危险之所在。

原先以为实施分类管理，难点在大医院，现在看来，中小公立医院也绝非易事。公立医院像是政府的一群儿子，太多了，肥肥胖胖的，供养不起了，又舍不得放开。很多公立医院早就有了“离开拨款也能活”的信心；2005年，天津一家公立医院就在《健康报》上声称“不再吃皇粮”。但当真要摘掉“公立医院”的牌子，恐怕又有很多顾虑。最好是既吃皇粮，又不纳税。公立医院改制为营利性民营医院，能活得下去吗，能活得好吗？广东省东莞市东华医院是一个例证。这是一家民营医院，1995年开业，2000年有了500床位，现今发展到1000床位，近期有一篇访谈报告[4]，我也曾多次去访问与学习。东华医院经历了服务立院、科教兴院与品牌强院三个发展阶段，2010年被评为三级甲等医院，一直担任院长的李镜波被评为全国优秀院长，消化内科被评为国家重点专科，重症医学科是省重点学科，肾内科与泌尿外科是市临床重点。医院严格执行统一收费标准，每年的经营收入保证了对投资方的回报，依法纳税，同时承担了复明工程、微笑列车等公益性活动，还设立了医疗救助基金，为无主患者垫付了几百万元的医疗费。多少年来，主流媒体经常讲“公立医院连年亏损”，对照这家民营医院，是否应该找找差距。东华医院证明，即使是营利性医院，即使是目前的医疗价格，只要经营管理得好，不仅可以生存，还可以稳步发展，成为民众信任的好医院。

3 多数公立医院只能是大排档式的民众医院，依据政府财力稳步发展，不能好高骛远

公立医院是政府用纳税人的钱办的社会保障机构，具有一定的福利性。从关注民生和保证社会稳定的目的，低收入群体是重点保障对象。美国的社会医疗保障尚未全覆盖，但对穷人（Medicaid）、老年人（Medicare）与退伍军人提供了可靠的医疗救助，抓住了重点人群，显示了发达国家的精明与人性化管理的水平。国外一流的医院和医学中心，几乎都依靠财团的支持，政府没有包揽一切的财力，不会勉强去办无力办好的事。公立医院是否办得成功，不在于造型多么雄伟，外观多么漂亮，技术多么先进，而在于是否完成了社会保障任务，被保障人群是否满意。现在陆续新增的药事费、医事费与护理费，说是不列入患者的医疗费用，其实都在医保费用这个大锅之中，都是属于患者的钱。控制公立医院的一切开支，才有利于被保障人群。

公立医院应是适度规模，朴素大方，交通方便，适于就近医疗。床位费不能高，单人房间不能多。生活设施不追求现代与豪华，经济适用为宜。制冷、取暖、洗浴等设施以当地中等家庭为参照标准。医疗以适宜技术为主，药物以基本药物为主，不追求最先进的设备、最新的进口药物。当然不能降低诊疗标准，应制订主要病种的临床路径，保证医疗质量。以愿意在公立医院服务的医务人员为骨干，不一定是各专业的一流人才，但可以完成相应的工作任务，疑难重症通过会诊与转诊加以弥补。

政府根据财力，在几个特大城市与省会城市建设少量的公办医疗中心，或公办研究型医院，成为全国公立医院系统的支柱。这种医院不能多，要有财力保证，不能再办让患者埋单的假公立医院。

公立医院可设高干病房，对领导干部在医疗上给予关照，群众能理解与接受。但特需病房要严格限制，不必用特需医疗装点辉煌，不能办成以高收入人群为主要服务对象的假公立医院。公立医院专心保障基础医疗，不必去争什么国内一流与世界一流，没有必要去争，也不可能争得到，即使争到了，基本民众也享用不起。

公立医院的医务人员是否满意事业单位的工资福利，取决于自己的参照系。现时的公立医院肯定不是高收入单位，比某些垄断行业与特殊行业有差距。公立医院前身多是教会医院与慈善医院，淡薄名利永远是本性。身在事业性公益组织，想成为社会的高收入者，不够现实。不能总想着收入与付出不一致，总想着政府与患者欠自己太多，这样一定会影响到自己的付出。现今的公立医院已经不是低收入单位，大医院骨干人员的收入已相当高，很多人有灰色收入，但底层人员收入偏低，合理调整收入分配十分必要，让医务人员成为社会的中高收入人群是合理的。

强调办好真正的公立医院，是不是要回到计划经济年代，是不是应该丢掉市场意识？办真正的公立医院，是前进，还是后退？发达国家都有公立医院，而且有很多非营利的民营医院，说明医院这种特殊的社会组织，在市场环境中实行非营利经营，有很好的生存空间。医改后公立医院的服务意识、诚信意识与成本意识，必须适应市场经济要求，经营管理者必须具有市场能力，但不是按商业模式、企业模式运作医院。医院是世界上最难经营管理的一种社会组织，需要很高的智慧。优秀的公立医院院长主要是用好政府拨款，降低成本，合理开支，恪守公立医院的核心价值，辅以适当的对外经营，增加合理收入，保障医务人员的合法利益，维持医院运转，并按照政府规划稳步向前发展。公立医院实行分流，是一次组织变革，不是后退，不是灰色的，是一次华丽的转身。跨越式发展年代的优秀院长，为医院打下了基础，他们没有高薪，贪腐案例少，工作强度大，医院发展快，历史记录了他们的贡献。但那种“第一年打基础，第二年成规模，第三年上水平，第四年见效益”的奔腾跨越、追名逐利，一去不复返了。当前应集中精力处理好跨越式发展造成的问题，并按照区域卫生规划思考今后的发展。

4 医患关系紧张，伤医事件频发，为跨越式发展敲了警钟，实行分类管理办好真正的非营利公立医院刻不容缓

公立医院营利性经营导致医患关系恶化，伤医事件频发。伤医者多是从病床上冲过来的凶手，大多病魔缠身，数月或数年辗转于医院的很多科室。他们缺少一般刑事罪犯图财图色的动机，倒是因为治病被掏空了钱包，陷入了困境。2012年3月，哈医事件的小凶手，17岁，患强直性脊柱炎，父亲在监狱，母亲已嫁人，由叔叔姑姑凑钱，爷孙俩两年内在大医院进进出出。医生给开了6千多元一支的针剂，且不论药价是否虚高，穷人用这种高价药，病不见好，失望后的气愤该有多大！2011年，上海市某大医院10名医护人员被袭，记者报道这不是无缘无故的，病人因心脏病住院一个多月，开始欠费，被停止治疗，两天后死亡。伤医事件发生后，网上有些人表示高兴，表明凶手之怒牵连着民怨。患者变成凶手，有深层原因，也有偶然因素；有社会因素，也有个人原因。伤医事件主要起因于不满意诊疗效果，纠结在医疗费用，最后点火的往往是某个医护人员的一句话或一个眼神。穷苦患者可能遭受冷遇，被踢皮球，受很多窝囊气。过去是报复看过病的医生护士，如今发展到“看见穿白衣服的，能伤几个伤几个”。从报复某个人扩大到一个行业，是低收入群体维权暴力化的极端行为，显示出医患关系恶化的严重程度。

伤医事件后，医院常讲受伤人无辜，医院也无责任。即使与伤者没有经治关系，但与凶手面对面时，有没有点火的责任？医院人员很多，服务环节很多，把患者激成了凶手，一点点责任也没有？上上下下就是等着严惩凶手，把改进服务与改进管理放在了一边。公立医院传统上是勇于自我批评的，现今由于怕引火上身，顾虑赔偿，轻易不愿意承担责任。但人民分得清主流与支流，医院从伤医事件中找教训，会受到更多的信赖。医院领导不承认有问题，加剧了群众的不满，从同情受伤者转变为“该打”的偏激看法。

伤医事件后，过分求助警力可能引错方向。密切医患关系靠的是爱，而不是威。不过，加强安保监控提高医生护士的自我保护能力，十分必要。我们的社会还不是一个成熟的文明社会，也不都是文明的患者，对“老人跌倒了，要不要去扶”这样的问题仍在讨论，弱势群体中确有一些人有借机敲诈救援者的企图。有些不理性的患者，以为医院应该包医百病，妙手回春，想吃最好的药，用最新的仪器，接受最先进的手术，但医疗费用越低越好，或用点小手段减免些医药费，稍有意见不合，就言语粗暴，摆出动武的架势。对这类患者，既要理解，又要防范。接诊时注意识别，把服务尽力做到万无一失。医改前的医患关系，医院想多赚钱，患者想少花钱，是基本矛盾。通过医改，公立医院发展靠政府，运行靠医保，医疗费用定额预付，切断了医生收入与患者付费的直接联系，公立医院有望走上正常的、平安的非营利经营之路。

[1]阎惠中.论大型公立医院的生态危机[J].中国医院,2010,14(9):19-22.

[2]刘平安,葛云峰.星元医院:十三年成就改革样本[N].健康报,2012-07-26(7).

[3]曹政.县级医院跑上快车道[N].健康报,2012-08-23(1).

[4]张宝库.东莞东华医院李镜波院长访谈录[J].中国医院,2012,16(5):25-28.