韩曼丽 刘家寿 刘馨琪

右位心，广义而言是心脏位于右侧胸腔的总称。右位心主要分为真正右位心(亦称为镜像右位心，即心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像;常伴有内脏转位，但亦可不伴有内脏转位)、右旋心(亦称为假性右位心，即心脏位于右胸，心尖虽指向右侧但各心腔间的关系未形成镜像倒转，为心脏移位并旋转所致)和心脏右移(肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位于右胸)3 种［1］。关于右位心心电图改变的临床报道屡见不鲜，但自从中国心电学会、中国心律学会推荐临床普及应用F 导联以来，多数医技人员对F 导联心电图诊断右位心的特征认识不足，至今还未见报道F 导联检查右位心的心电图诊断标准。作者自2010 年9 月30 日至2013 年9 月30 日在健康体检工作中应用F 导联检出镜像右位心13 例，对F 导联读解镜像右位心的心电图特征进行了初探。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010 年9 月30 日至2013 年9 月30 日，健康体检71 578 例，检出镜像右位心心电图13 例(0.018%)，其中男5 例，女8 例，年龄28 ～67 岁，平均年龄(33±21)岁。内科胸部叩、听诊心脏均位于右侧;超声检查提示有10 例伴有内脏翻转，3 例无内脏翻转。放射检查，13例心尖影像位于右胸腔内，右膈肌下可见胃泡，符合右位心所见。

1.2 记录方法

采用日本光电工业株式会社生产的数码心电图机ECG-7000 系列，北京医用电子仪器有限公司生产的ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F 导联或Cabrera 导联，即标准导联的交替排列法［2］，实时自动心律2 道心电图，即记录每个导联一个心电波+固定Ⅱ导联10 s 心电图(平均+心律)，在描记心电图同时再用校正后F 导联(镜像右位心F 导联)记录一次，操作方法是左右手反接(患者的右手放左上肢电极，左手放右上肢电极)。胸前导联把V3～V6导联安放在患者右胸(即正常安放时以胸骨为中线的镜像安放)，并且标明V3R、V4R、V5R、V6R 等，V1、V2导联不变。所有病例均按照中国心电学会，中国心律学会编译的《心电图标准化和解析的建议与临床应用》［3］标准解读分析，均接受放射及腹部或心脏超声检查。

2 结果

本组健康体检71 578 例进行F 导联心电图诊断，其中符合镜像右位心的心电图特征改变13 例(0.02%)。心电图提示镜像右位心，伴有心律失常3 例(房颤、室早)，胸前R 波增高2 例，室内阻滞2例(左前支阻滞、右室传导延迟)，ST-T 改变6 例。镜像右位心心电图见图1 ～图5。

3 讨论

3.1 F 导联心电图概念

心电图创建100 多年来，在长期临床心电图应用实践中，形成了一个由Einthoven 创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常用12 导联体系。著名的黄宛教授曾积极倡导这种导联排列方式，把习用的标准导联与肢体导联系统合并成为一个统一系统，以利于反映额面(F 面)心电学变化，实际是按心脏额面左右和上下的解剖关系，将心电图标准导联、肢体加压导联调整后，重新排序为F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)导联(－30° ～+120°)的方法，称为“F 导联”［2］，又称F 导联交替排列法［3］。在镜像右位心中Ⅰ导联各波形态均倒置，即P、QRS 及T 波均倒置，F2(Ⅱ)与F6(Ⅲ)导联、F3(aVR)与F1(aVL)导联波形互换，V3R、V5R 导联波形类似正常时的V3、V5导联，代表左室波形，V2和V1导联代表右室波形。右位心伴内脏正位时，P 电轴仍在0 ～90°范围，其中右旋心Q 波仍出现在Ⅰ、V5导联，左心前区导联出现进行性QSR 幅度降低，伴L-IGA 时Q 波出现在V4R ～V6R 导联。

3.2 镜像右位心F 导联心电图特征

镜像右位心采用F 导联检查显示特点是①P波F1(aVL)、F2(Ⅰ)导联显示镜像QRS 波形，F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)导联P-QRS-T波群均主波向下，呈rS 型，其R 波波幅递增;②QRS波aVF 不变;③胸导联V1～V6呈rS 型，其R 波波幅递减，其S 波呈逐渐增深，R/S 比例逐渐减小的规律;V1导联R 波高尖;④常伴有其他心电图改变、心律失常、室内阻滞、ST 或T 波改变(图1)。本组均符合镜像右位心改变，伴有其他心电图改变提示右位心者有心肌损害可能［4］。

对右位心均采用校正F 导联心电图记录，其特征是①F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)导联主波向上(镜像翻转)呈rR 型;②R 波波幅F1～F6(aVL、Ⅰ、－ aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ)有递减现象，其S波有呈逐渐加深的规律;③胸导联V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R 的R 波呈递增，其S 波由深变浅至消失现象(同正常胸导联图形);④均有不同程度的ST 或T 波改变。常规导联心电图没有以上规律性(图2)，作者建议此种导联可称为“右位心F 导联”。本组均符合右位心F 导联规律演变。

3.3 常规导联镜像右位心心电图鉴别

常规导联镜像右位心心电图显示是①Ⅰ导联P、QRS、T 波倒置;②Ⅱ与Ⅲ，aVR 与aVL 导联图形互换;③aVF 导联图形不变;④V1～V6导联波形似正常人V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R 导联序列图形，自右向左均呈rS 型，S 波波幅逐渐减小，酷似重度顺钟向转位图形［5］(图3);镜像右位心应校正常规导联连接，即对右位心者左右手电极反接再记录一次心电图，其特点为6 个标、肢导联心电图及胸壁V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R 导联心电图单纯镜像右位心心电图波形基本不变(图4)。不合并其他异常，显示是正常心电图。

3.4 F 导联左右手错接心电图鉴别

镜像右位心就是把整个心脏180°转到右边，左右房室位置反转，一般伴内脏转位，比如主动脉肝脾等脏器。先天性镜像右位心心电图很好理解，就是导联是左右反转，除、复极波也反转。因而F1(Ⅰ)导联的P-QRS-T 全倒置，F2(Ⅱ)与F3(Ⅲ)导联互换，F4(aVR)与F5(aVL)导联换位，F6(aVF)导联不变，胸导联R 波V1～V6递减，S 波加深。如果这类患者左右手电极反接错放，标、肢导联心电图与右位心相同，但见到V1～V6导联可得到一个与正常人完全相同的心电图波形，这就是正常人的左右手反接的心电图导联表现。但是唯一的区别是“左右手反接”的Rv5正常高大，而“右位心”的Rv5幅度低，呈rS 型，关键点在V5导联(图5)。所以镜像右位心心电图可以通过心电图正确地判读。其次，镜像右位心还要同左房心律鉴别，Ⅰ导联P'及V4、V5、V6导联P'均倒置，而QRS 主波向上，PaVR总是直立，标、肢导联及胸壁导联S 形态不受影响。

3.5 右位心F 导联心电图解读

镜像右位心由于心脏各心腔位置呈镜像改变，电极位置只要按镜像关系改变连接即可校正位置作出异常心电图诊断。心电图检查时需注意观察F1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)导联P-QRS-T主波方向，如均向下，在排除左右手导联接错后，应及时校正导联描记，即进行校正左右手反接和右胸导联(V3R、V4R、V5R、V6R)波形(镜像右位心F 导联)描记。本资料提示F 导联的心电图检查是一项简便、无创、迅速、有效的检查手段［6］;同时说明很容易掌握的镜像右位心心电图诊断标准很直观、有规律、能迅速地正确解读、不易误判或漏诊，能进一步提高心电图诊断水平。但在科技发达的今天，仅凭单一信息作出诊断难免不够全面，因此，应结合超声、影像等多项现代化检查手段综合分析;这样一来，任何复杂先天性畸形的心脏病均可分辨清楚，并能获得健康管理教育与适当的医疗干预。

［1］董惠宁，吴斌.镜像右位心伴全内脏转位3 例分析并文献分析［J］.中国乡村医药杂志，2012，19(13):46－47.

［2］陈新.黄宛临床心电图学［M］.6 版. 北京:人民卫生出版社，2010:546.

［3］中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用(国际指南2009)［M］.北京:中国环境科学出版社，2009:63－101.

［4］王华.镜像右位心心电图1 例［J］. 实用心电学杂志，2009，18(6):460.

［5］史亚黎.两种右位心心电图的分析［J］. 实用心电学杂志，2010，19(3):221－222.

［6］陈小燕，杜萍，王俏俏，等.右位心合并心律失常4 例分析［J］.心电与循环，2013，19(3):243.