邓应忠，曹 晨，郑兴萍

高血压发病率高，并发急性心脑血管事件常与环境、情绪等因素急剧变化有关，老年高血压病程长、血管硬化程度严重，常并存糖、脂代谢异常及心、脑、肾损害，适应与耐受力差，更容易受到环境因素的影响。本研究观察在我院就诊的老年高血压患者血压季节性变化规律及季节与高血压相关急性心脑血管事件的关系，旨在为老年高血压随季节变化制定相应降压治疗方案提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:(1)长期居住武汉，年龄≥60 岁;(2)原发性高血压患者;(3)能至少每月来我科就诊1 次，在家自测血压并做记录，遵医嘱服药，连续观察1 年。排除标准:(1)继发性高血压; (2)精神病; (3)恶性肿瘤;(4)心功能Ⅳ级、尿毒症、肝功能失代偿期等。

1.2 一般资料 选择2009—2010 年在我科就诊符合条件的高血压患者167 例，其中男106 例 (63.5%)，女61 例(36.5%);年龄60 ～90 岁，平均(73.4 ±13.2)岁;平均体质指数(25.6 ±3.2)kg/m2;平均高血压病程(16.0 ±8.3)年。高血压3 级98 例 (58.7%)，高血压2 级52 例(31.1%)，高血压1 级17 例(10.2%)。危险度分层:极高危114 例 (68.3%)，高危22 例 (13.2%)，中危12 例(7.2%)，低 危 19 例 (11.2%)。合 并 冠 心 病 74 例(44.3%)，脑血管疾病82 例(49.1%)，肾功能不全22 例(13.1%)，糖尿病31 例(18.6%)。心功能分级:心功能Ⅰ级94 例(56.3%)，心功能Ⅱ级45 例(26.9%)，心功能Ⅲ级18 例(10.8%)。平均服用降压药(1.8 ±0.6)种，其中服用1 种降压药48 例 (28.7%)，服用2 种降压药83 例(49.7%)，服用3 ～4 种降压药36 例(21.6%)。

1.3 方法

1.3.1 记录内容 包括性别、年龄、身高、体质量、高血压病程、高血压分级及危险度，是否并存冠心病、糖尿病、脑血管病、肾功能不全，心功能分级，服用降压药种类等。

1.3.2 血压测量 诊室血压由专门医师应用符合计量标准的汞柱血压计测量，受试者测量血压前安静休息10min，取坐位，裸露右上臂，上臂与心脏在同一水平，记录收缩压与舒张压。首次测量左右上臂血压，除外外周血管疾病。每月至少来我院门诊测量1 次。

1.3.3 观察一年四季急性心脑血管事件发病情况 据武汉市气候特点，每年3、4、5 月为春季，6、7、8 月为夏季，9、10、11 为秋季，12、1、2 月为冬季，分别记录每个季节发生的急性心血管事件(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭)和急性脑血管事件(短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血)。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用q 检验(Student －Newman －Keuls 法);计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同季节血压水平比较 4 个季节收缩压和舒张压比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。各季节收缩压两两比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。夏季舒张压与秋季比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);其余各季节舒张压两两比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

2.2 不同季节相关心脑血管事件发病率比较 4 个季节心血管事件和脑血管事件发生率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。冬季心血管和脑血管事件发病率与其他3 个季节比较，差异有统计学意义(P ＜0.05);冬季发病率与春季及秋季比较，差异有统计学意义(P ＜0.01);冬季发病率与夏季发病率及春季发病率与秋季发病率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);夏季发病率比秋季发病率及春季发病率高，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表1 不同季节血压水平的比较(±s，mmHg)Table 1 Comparison of blood pressure level in different seasons

表1 不同季节血压水平的比较(±s，mmHg)Table 1 Comparison of blood pressure level in different seasons

季节 例数 收缩压 舒张压春季167 130 ±8 78 ±9夏季 167 127 ±9 75 ±8秋季 167 131 ±8 75 ±9冬季167 138 ±9 81 ±8

表2 不同季节急性心脑血管事件发病率比较〔n (%)〕Table 2 Comparison of incidence of acute cardiovascular events in different seasons

3 讨论

早在40 多年前Rose［1］就提出血压的季节性变化，此后，多个研究结果证实，收缩压和舒张压与室外温度呈负相关，这一现象在正常血压和高血压的成年人中均可存在，并随年龄的增加而更加明显［2－3］。Alperovitch 等［3］观察了法国3 个城市共8801 例年龄≥65 岁的老年人，发现季节和室外温度与血压间存在明显的相关性，血压在较温暖的春夏季低于寒冷的秋冬季，＞80 岁的老年人，负相关更加明显。其机制可能是在较低的气温下，交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌增多，通过增快心率和增加外周阻力使血压升高［4］，内皮依赖性因子［5］和反应动脉僵硬度的脉搏波速率［6］也可能参与了血压在不同温度下的波动。多个研究结果显示，心脑血管事件的发病率、病死率及高血压患者的全因病死率存在明显的季节性差异，但差异程度、季节气候特点存在着鲜明的区域特点，在季节性环境变化不太明显的地区，这种差异就较小［7］。Chowdhory 等［8］调查日本高岛因脑卒中住院的1665 例患者，发现春季发病率最高，其次为冬季，秋季最低。同时在寒冷季节血压升高，血清胆固醇、C 反应蛋白、红细胞和血小板计数、纤维蛋白原水平升高，Ⅶ因子活性增强，导致血液高黏度、高凝状态，促进了动脉血栓形成，是心脑血管事件的高发因素。非洲尼尔利亚的研究结果显示，雨季中因心力衰竭、脑卒中、血压控制不佳住院的患者较旱季明显增加，认为较低的气温使人的外周血管收缩、儿茶酚胺分泌增加、汗液排泄减少而导致血压升高，血容量增加，对于存在心、肾功能不全基础病的患者，易诱发急性肺水肿［9］。Morabito 等［10］综合气象资料与动态血压的相关性研究结果显示，天气指数是收缩压和舒张压的强预测因子，并独立于性别、年龄、体质指数、是否接受降压治疗及降压药的数量等因素。周健等［11］在研究北京地区80 岁以上高血压患者血压与心脑血管事件和季节变化显示，夏季的收缩压、舒张压为全年最低，冬季的收缩压全年最高，舒张压高于夏季，心脑血管事件的发生率在冬季和夏季明显高于春季和秋季。血压水平呈现一定节律性变化，昼夜节律变化已有较深入研究及广泛应用，血压季节性变化规律研究较少，尤其是老年高血压血压及心脑血管事件与季节变化的规律及关系研究较少，我们以此为切入点，以期对季节气候急剧变化引起的血压变化的应对及相关急性心脑血管病防治提供更多依据。

本研究通过对167 例老年高血压一年四季血压变化观察，冬季血压最高，夏季血压最低，春秋季血压介于春夏之间。相关心血管病冬季发病率最高，脑血管病冬季与夏季发病率最高。这种结果与武汉四季分明相一致，冬季寒冷，夏季高温酷暑，虽然有空调可以改善室内气温，但大环境仍然有明显影响，尤其是老年人。多个研究结果证实，收缩压与舒张压与室外温度呈负相关，尤其随年龄增加更加明显。其机制可能与极端天气激活免疫应急系统，激活肾素血管紧张素系统，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，心率增快及外周血管阻力增加。冬季皮肤等外周组织血管收缩，出汗减少，增加外周阻力及回心血量增加，导致冬季收缩压及舒张压升高。高血压本身或其他引起血压升高的因素(如AngⅡ)，可导致白细胞在组织浸润和(或)激活、释放细胞因子、氧自由基或其他炎性物质，机械应急如高血压本身对血管存在继发性炎症反应，这种继发性免疫炎症反应一旦开始，将使血压持续上升，促使血管重构及动脉粥样硬化，发生心脑肾等靶器官损害。近年认为高血压是一种低度炎症性疾病，从高血压的发生发展以及对靶器官的损害，都与血管炎症有十分重要的联系，应急激活炎症反应可能是导致气温急剧变化时高发心脑血管事件的重要原因［12］。而夏季因炎热外周血管扩张及出汗至血压最低，老年人血管硬化程度重、弹性差、调节能力差、血压下降引起低灌注，可能是脑血管病第二高发季节的原因。

高血压是一个多因素性疾病，遗传因素、胰岛素抵抗等因素目前尚无很好改变办法的情况下，探讨可以应对的环境因素、炎症因素等的变化规律与血压的关系，尤其是季节变化及气候急剧变化对高血压并发症的影响有现实意义。老年人高血压在四季分明的地区，存在季节节律性，冬季血压最高、夏季血压最低，相关心血管事件冬季发病率最高。脑血管事件存在两个发病率高峰，冬季为第一发病率高峰，夏季为第二发病率高峰。在季节和气温发生变化时，应加强血压等监测，掌握季节变化规律与血压变化规律间的关系，根据个体具体情况及时增减降血压药物，应对气候因素带来的不利影响，降低急性心脑血管病发病率。本研究观察例数少，监测血压次数少，未监测季节相关炎症指标变化等，未能绘制出季节相关血压曲线图，仍有很多问题待解决。

1 Rose G． Seasonal variation in blood pressure in man ［J］． Nature，1961，189:235．

2 Jansen PM，Leineweber MJ，Thien T． The effect of a change in ambient temperature on blood pressure in normotensive ［J］． J Hum Hypertens，2001，15:113 －117．

3 Alperovitch A，Lacombe JM，Hanon O，et al． Relationship between blood pressure and outdoor temperature in a large sample of elderly individuals ［J］． Arch Inter Med，2009，169:75 －80．

4 Hanna JM． Climate，altitude，and blood pressure ［J］． Hum Biol，1999，71:553 －582．

5 Widlansky ME，Vita JA，Keyes MJ，et al． Relation of season and temperature to endothelium dependent flow mediated vasodilation in subjects winthout clinical evidence of cardiovascular diase (from the framingham Heart Study)［J］． Am J Cardiol，2007，100:518 －523．

6 Jong CY，Se JR，Sungha P，et al． Arterial stiffness is related to augmented seasonal variation of blood pressure in hypertensive patients ［J］．Blood Pressure，2007，16:375 －380．

7 Tofler GH，Muler JE． Triggering of acute cardiovascular disease andpotential preventive strategies ［J］． Circulation，2006，114:1863 －1872．

8 Turin TC，Kita Y，Murakami Y，et al． Rumana，higher stroke incidence in the spring season regardless of conventional risk factors ［J］．Stroke，2008，39:745 －752．

9 Ansa V，Ekott J，Essien IO，et al． Sensonal variation in admission for heart failure，hypertension and stroke in UYO，South －Eastern Nigeria［J］． Annals of African Medicine，2008，7:62 －66．

10 Morabito M，Crisci A，Orlandini S，et al． A synoptic approach to weather conditions risk discloses a relationship with ambulatory blood pressure in hypertensives ［J］． American Journal of Hypertension，2008，21:748 －752．

11 周健，秦明照.80 岁及以上高血压患者血压与心脑血管事件和季节性变化研究［J］. 中华老年医学杂志，2011 (1):38 －41．

12 张继业. 炎症与高血压［J］. 心脑血管病防治，2008 (6):359－366．