周芬芳，沈月秀，朱亚敏

（长兴县人民医院，浙江长兴 313100）

等级医院评审是引导医院树立科学发展观，促进医院可持续发展的重要方式和有效手段［1］。通过医院评审可推广和巩固建立在循征基础上的管理制度和医疗规范，特别是周期性医院评审中所贯彻的PDCA（Plan－计划、Do－执行、Check－检查、Action－反馈提高）循环理念和手段，可以不断优化医院的内部质量管理，建立医院医疗服务全面质量管理体系，从而促进医疗质量和安全的持续改进［2］。基层医院护理部以评审为契机，并按等级评审标准（以下简称标准）对护理工作进行全面的自查、整改、规范，使护理质量得到持续改进和提高，是参加评审的目的所在。2011年1月至12月，本院护理部对照标准，规范护理质量管理，现将实施体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本院是一家县级综合性医院，2005年通过了浙江省二级甲等综合性医院评审，2011年第3轮等级医院评审中，申报三级乙等综合性医院的评审。医院有24个护理单元，开放床位600张，护理人员434人，女433人，男1人；年龄19～55岁，平均（28.26±3.6）岁；职称：副主任护师11人，主管护师100人，护师120人，护士203人；学历：本科84人，大专198人，中专152人。

1.2 护理质量管理

1.2.1 组织护理人员学习评审标准及能力培训 根据评审的综合考核点，医院汇编了职工应知应会手册，全院护理人员人手1册，要求护理人员认真学习标准，重点掌握护理质量管理与持续质量改进、护理服务、患者安全目标的评价指标。通过抽查、提问和知识竞答等形式进行考核评估，了解护理人员对标准掌握情况。医院加大对护理管理人员、业务骨干的培养力度，采取请进来授课、现场指导、外出参观等多种形式的交流和学习，并与获得国家重点护理专科项目的浙江大学医学院附属第二医院结对，在护理人才培养、护理科研能力提升和优质护理等方面获得帮扶。

1.2.2 完善护理管理制度和流程 根据标准，对原有的制度、流程、预案进行讨论和整理，形成更切合实际、便于掌握和操作的新制度和流程。完善了《长兴县人民医院护理管理制度》《各类护理风险及应急预案处理程序》等，新增加了《护士分层培训、考核制度》《薄弱环节、重点环节护理管理制度》等护理制度和流程。

1.2.3 建立院科二级护理质控体系 护理部成立了全院护理质量管理委员会，下设10个质控组，即基础护理、病房管理、危重患者、急救物品药品、专科护理、护理风险管理、护理病历书写、特殊科室质量、护理操作技能、护士长工作质量等质控组。各科室由护士长、3名以上主管护师或高年资护师组成质量监控小组。各质控组制订了明确的工作目标和职责，完善护理质控的职能。为保证护理质量监控效果，护理部对质量检查频率、方法与形式进行总体部署，护士长每月检查1次，护理部由原先的季度检查改为每2月全面检查1次，每月行政查房检查重点项目的护理质量。

1.2.4 修善护理质量评价指标 护理部组织各质控组长和各专科护士长对原有的护理质量评价指标进行修改和补充，细化、量化部分质量指标及计算方法，建立可操作性的护理质量评价指标。

1.2.5 持续护理质量改进 由护理部牵头联合医务科、检验科、药剂科等部门进行患者安全的专题检查，如严格执行查对、手术安全核查、手卫生制度执行、临床“危急值”管理制度执行等；护理部每季对各质控组检查情况汇总，对照标准中各项检查细则和评分要求按百分制进行评分，并按专项检查内容和科室分类汇总，计算平均分并由高到低进行排序，将检查中发现的问题及考核排名在每季护理质量管理委员会上反馈并以书面形式下发科室，问题科室进行原因分析提出整改措施，护理部在下次质量检查中评价是否已整改，对于严重问题及反复出现的问题进行季度或半年度的持续质量改进。护理部对临床各科的持续质量改进项目进行指导和跟踪，定期组织交流和点评；请上级医院护理专家对护理质控小组成员进行质量检查技能培训，指导“品管圈”［3］、“五常法”［4］和“根本原因分析法”［5］等管理工具的应用，以提高小组成员发现问题的能力。

1.2.6 实行护理人员分层管理及开设“二级护士站” 护理部对护理人员根据工作年限、职称和能力分为N0～N4共5个层级，根据不同层级对护理人员进行培训、考核，并且将考核结果与晋级挂钩。开展优质护理服务病区活动，每病区增设“二级护士站”，即每位管床护士拥有1辆构成“二级护士站”的治疗车。

2 结 果

2011年1月至12月，护理部组织护理人员分层级、分批培训和演练25次，强化全员性、全过程性、全方位的质量管理意识；新增制度和工作流程36项，修改并完善制度、流程15项。安排40名护理骨干到结对医院进修学习。实施标准前后1年全院各项护理质量检查评分比较见表1；住院患者压疮发生率从2010年0.16‰下降到0.08‰（本院目标值≤0.12‰），优质护理病区患者自聘护工和陪护率下降了30%，患者及家属满意度达98.8%。骨科被评为湖州市优质护理服务示范病区先进科室；2名护士长被评为市先进个人。

表1 实施标准前后1年全院各项护理质量检查评分比较（±s，分）

表1 实施标准前后1年全院各项护理质量检查评分比较（±s，分）

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3 体 会

3.1 实施标准提高了护理质量 医院按照标准建立院科二级质控体系并界定其职责，加强护理质量监控，是提高护理质量必不可少的组织保障；健全各项护理规章制度、护理流程、预案和完善评价标准，对医院护理工作进行全面整改、规范，是提高护理质量的基础，也是落实标准中依法执业、保证患者安全的重要举措；通过实施持续质量改进，减少了护士长工作的盲目性，护士长从调查数据中分析存在问题的原因，从调查中了解患者的要求，然后制定适合患者要求、护理人员能够做得到的改进措施［6］，使护理质量得到了持续提高。通过1年的规范管理，全院各项护理质量检查评分明显提高，提示实施标准、规范护理质量管理，可提高护理质量。

3.2 实施标准提高了患者满意度 等级医院评审强化了医院的标准化管理，加强了医院的内涵建设，提升了优质护理服务质量。对不同层级护理人员进行分层管理，形成人人参与护理质量全面管理的局面，是保障患者安全的关键；实施“二级护士站”，使护理人员有较充足的时间和精力为患者服务，有更多时间与患者沟通交流，缩短了护理人员与患者的距离，各项治疗、专科护理、基础护理均落实到位，健康指导更加具体有效，使患者真正感受到舒适、安全、满意的护理服务［7］。本文资料显示，护士分层管理、设立“二级护士站”后患者自聘护工和陪护率下降，患者及家属的满意度由原来的96.7%提高到98.8%。

［1］杨敬.浙江省综合医院等级评审标准［M］.杭州：浙江科学技术出版社，2010：10.

［2］马丽平，梁铭会，吴奇飞.泰国医院评审对我国医院评审的启示［J］.中国医院管理，2010，30（10）：27－29.

［3］祝志梅，牟宝华，陈林.以品管圈为载体创建优质护理病房的实践和体会［J］.护理与康复，2012，11（6）：558－559.

［4］楼建红.“五常法”在手术室物品管理中的应用［J］.护士进修杂志，2012，27（1）：70－71.

［5］杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用［J］.中国护理管理，2012，12（1）：17－19.

［6］吴慧芬，陈晓静.移动护理系统在优质护理服务中的实践体会［J］.护理与康复，2012，11（6）：563－564.

［7］陈娅莉，盛芝仁，徐海燕，等.护士分层管理在优质护理服务病房的应用体会［J］.护理与康复，2012，11（3）：270－271.