冯志仙，王飞霞，章梅云，童晓飞，章海滨，钟紫凤

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

快速康复外科（fast－track surgery，FTS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，是一系列有效措施组合产生的协同结果［1］。在FTS理念下合理安排术后患者的康复随访，是FTS理念在国内可持续发展的研究项目之一。既往出院患者均在手术医院随访，导致患者舟车劳顿，也增加了医院门诊量。为合理分流患者，本院牵手社区医疗机构，由社区医疗机构完成辖区内术后患者的随访工作，旨在使患者得到连续、便捷的医疗服务。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为2011年2月至7月在本院FTS理念下接受限期手术患者，住院时间不超过所在科室术后平均住院日。入选标准：患者家庭住址在本院牵手的6家社区医疗机构辖区内或附近（3 家在医院所在市区，3 家在周边县级地区）；出院时患者同意参加本研究；同意到牵手社区医疗机构进行随访的患者入选观察组，要求到手术医院随访的患者入选对照组。退出标准：术后1月内发生严重并发症而再次住院或死亡。观察组符合入选标准患者329例，1例术后10d因吻合口漏致腹膜炎再次入院手术而退出，328例中男152例、女176例；平均年龄（52.1±16.3）岁；肿瘤外科术后113例，肛肠外科术后102例，妇科术后66例，脑外科术后47例；居住市区185例、周边县级地区143例。对照组符合入选标准患者332例，1例术后17d因肠梗阻再次入院，1例术后7d因切口感染再次入院，330例中男159例、女171例；平均年龄（53.2±17.8）岁；肿瘤外科术后104例，肛肠外科术后110例，妇科术后67例，脑外科术后49例；居住市区193例、周边县级地区137例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 随访方法

1.2.1 对照组 在本院门诊随访。

1.2.2 观察组 患者出院时，医院负责告知患者社区医疗机构随访医生、护士的坐诊时间，并负责将患者的电子健康档案传送至社区。社区接受患者健康档案后即刻建立随访计划表，患者按照计划完成随访。在随访过程中，若有特殊情况可通过远程会诊平台或牵手专家进行会诊，若有必要再转诊。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1 术后并发症发生率 观察患者术后1年内发生与手术相关的并发症，统计术后并发症的发生率。

1.3.2 患者生命质量评价 采用浙江大学社会医学与全科医学研究所翻译的第二版SF－36量表［2］评价患者生命质量。SF－36作为简明健康调查问卷，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能以及精神健康8个维度全面概括了被调查者的生命质量。其中，前4个维度划分为生理健康方面，后4个维度划分为心理健康方面，共36条目，各维度计分采用累加法，评分越高提示生活质量越好。问卷调查分两次进行，分别在患者首次、第2次随访时由随访医生发放问卷，患者填写后当场收回，文化程度低者由随访医生或护士逐条询问填写，必要时解释。观察组两次各发放问卷325份，各回收325份；对照组两次各发放问卷324份，各回收324份。计算2次测评的平均率。

1.3.3 患者随访所需时间 记录患者首次随访从家出发至随访结束回到家中所花费的时间，包括路程、在院排队等候（挂号、候诊、付费、取药）、检查、治疗等所用时间。剔除患者在随访之行中做其他事情的时间。

1.3.4 患者随访花费的费用 记录患者首次随访所花费的费用，包括路费、住宿费、诊疗费、检查费、药费、误工费（市区患者及陪同的家属按照2011年市平均年收入计算，县区患者及陪同的家属按照2011年省平均年收入计算）等。剔除患者随访之行中产生的与随访无关费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件，对定量资料的两个独立样本进行t检验和单因素方差分析，对样本率比较用Fisher精确检验，并得出相应的P 值。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者除发生严重并发症再次入院3例患者退出研究外，其余患者在随访期间发生的轻微并发症均在门诊随访期间处理。两组各科患者的并发症发生率比较见表1。

表1 两组各科并发症发生率比较（例，%）

2.2 两组患者生命质量比较 见表2。

表2 两组患者生命质量比较（分）

2.3 两组患者随访所需时间比较 两组居住市区患者随访所需时间比较见表3，两组居住县区患者随访所需时间比较见表4。

表3 两组居住市区患者随访所需时间比较（h）

表4 两组居住县区患者随访所需时间比较（h）

2.4 两组患者随访费用比较 两组居住市区患者随访费用比较见表5，两组居住县区患者随访费用比较见表6。

表5 两组居住市区患者随访费用比较（元）

表6 两组居住县区患者随访费用比较（元）

3 讨 论

3.1 社区医疗机构的技术水平是实现手术患者社区随访的条件 社区卫生服务是提高人民群众健康水平、降低医疗费用、深化医疗体制改革的重要保障，而社区卫生人才是保证社区卫生服务持久、深入、健康发展的关键［3］。FTS是一个多学科协作的过程［1］，外科医生、麻醉师、护士、社会工作者等的参与是成功的必要条件［4］。外科常见的切口感染、切口裂开、吻合口漏等并发症通常在术后7～9d被发现，快速康复策略是使患者术后2～3d即出院，院外期间如何有效观察、预防、及时处理一些较迟发生的并发症，避免对患者病情诊断和治疗的延误，成为社区医护工作的重要内容。但因目前社区医疗尚不完善，很难有效应对家庭康复过程中出现的问题［5］，使患者对社区医疗机构缺乏信任，本研究实际运作中就有患者不愿意接受手术医生的建议去社区医疗机构进行随访。因此，城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展［6］，以完善社区医疗机构随访体系，提高技术水平，发挥社区医疗机构基本医疗的功能和作用。本院对社区医疗机构的医护人员进行培训，2007年起接受社区医疗机构医生、护士到相关专科进修轮转，学习常见手术方式、术后康复管理、随访内容等；医院定期组织各专科学习班、组织专家团到社区进行知识讲座，使社区医疗技术水平不断提高，从而有效发挥了社区卫生服务功能。

3.2 FTS理念下医院牵手社区医疗机构随访模式的优势 大型综合医院与社区医疗机构紧密合作，发挥了对患者连续性照顾的优势。本院对牵手社区医疗机构的医护人员培训后，使其能尽快接手随访患者，加之使用计算机建立FTS术后患者随访档案，与手术医院共享患者信息，必要时通过远程会诊平台，实现疑难问题会诊，所以两组患者生命质量及术后并发症发生率比较无统计学意义，但由于观察组患者住址离随访的社区医疗机构较近，故路程费、住宿费、误工费明显少于对照组，且由于医疗保险规定社区医疗机构就诊的报销比例要高于三级医院，所以观察组患者的检查费、诊治费、药费等自负费用均少于对照组，费用总计两组比较有统计学意义。研究结果表明，社区医疗机构有能力完成术后患者随访，若社区医护人员配备充足，转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，相信更能发挥社区卫生服务的优势，使患者放心在社区就诊，形成医院、社区卫生机构以及患者三方良性互动，从而实现从医院到家庭的延续照护。

［1］彭南海，叶向红，李巍，等.快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究［J］.中华护理杂志，2009，44（10）：911－913.

［2］陈天辉，李鲁.健康相关生命质量测量工具SF－36第二版和第一版的比较［J］.中国社会医学杂志，2006，23（2）：111－114.

［3］饶艳华，曹梅娟.我国社区护士岗位培训的现状与思考［J］.护理与康复，2010，9（2）：106－108.

［4］江志伟，黎介寿，汪志明，等.胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究［J］.中华外科杂志，2007，45（19）：1316.

［5］任晖，李明子，丁玥，等.出院后健康指导对胃癌手术患者早期康复的影响［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：773－776.

［6］彭迎春，詹媛麟.我国社区卫生服务现状及新型模式研究进展［J］.中华全科医学，2011，9（3）：432－434.