储静红，王亚平

（海安县中医院麻醉科，江苏226600）

小儿扁桃体摘除手术时间短，术后要求尽快清醒，丙泊酚和瑞芬太尼均为短效静脉麻醉药，镇静、镇痛效果可靠，用于小儿扁桃体摘除术麻醉效果较好。由于瑞芬太尼全麻后早期常有严重的术后疼痛，诱导痛觉过敏[1]，常出现患儿苏醒期疼痛哭闹，影响手术创面而增加出血危险。研究表明，小剂量N-甲基-D天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗药氯胺酮可减轻瑞芬太尼的这样现象[2]。据此我们采用小剂量氯胺酮辅助丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻，达到了减轻小儿扁桃体摘除术后疼痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期扁桃体摘除术患儿60例，年龄5～10岁，体重12～35kg，随机分成观察组和对照组各30例。

1.2 方法 (1)麻醉方法：术前禁食8h，禁水4h，术前肌注阿托品0.1mg·kg-1。入手术室后通过面罩以低流量高浓度半紧闭方法，排除呼气囊内气体后打开七氟醚至刻度6%～8%，暂时调大氧流量5L·min-1，预充呼吸回路再调整吸入氧流量为1L·min-1。待患儿意识消失后开放外周静脉，静注咪达唑仑0.1mg·

kg-1，丙泊酚 1～1.5mg·kg-1，瑞芬太尼 1μg·kg-1，维库溴铵0.1mg·kg-1。气管插管后机械通气，呼吸频率14～20 次/分，VT10～15mg·kg-1呼吸比为 1∶2，PET CO2保持 35～40mmHg。麻醉维持：观察组丙泊酚(1.5～3)mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼 (0.05～0.2)μg·kg-1·min-1+氯胺酮 4μg·kg-1·min-1。对照组丙泊酚(1.5～3)mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼(0.05～0.2)μg·kg-1·min-1，维库溴铵(1～2)μg·kg-1·min-1维持肌松，术中输入适量的平衡盐液。患儿自主呼吸恢复，神智清醒后拔除气管导管，术后经鼻导管吸氧(1～2)L/min。观察指示：常规监测ECG、HR、BP和SPO2、PETCO2。术毕记录各组患儿吞咽反射恢复，呼之睁眼及拔管时间，于手术后即刻、1、2、4、6、8、12和 24h评估 VAS评分和舒适度评分。（2）评分标准:VAS评价镇痛效果：0分为无痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，＞5分为差，10分为无法忍受的剧痛。舒适度评价患者满意度，0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分深呼吸亦无痛；4分为咳嗽时亦无疼痛。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件分析，两组计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，计量资料行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患儿性别、体重、年龄、手术时间差异无统计学意义。两组病例麻醉效果满意，手术顺利，术后麻醉恢复时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后即刻 1、2、4、6、8、12 和 24h VAS评分均低于对照组（P＜0.05），舒适度评分高于对照组（P＜0.05），差异均有统计学意义（表 1～2）。

表1 两组患儿手术麻醉恢复情况（x¯±s）

3 讨 论

痛觉过敏是中枢敏感化，其产生与阿片类药物的药代动力学特点有关，临床上表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强。药物作用时间越短，痛觉过敏现象越明显，且出现越快[3]。瑞芬太尼为超短效阿片类药物，较其他麻醉药物更易引起术后的痛觉过敏[3]。小剂量氯胺酮与对照组比较减轻痛觉过敏，可能与其拮抗NMDA受体，降低中枢性敏感化有关[4]。

表2 两组患儿手术各时点VAS、舒适度评分（分，x¯±s）

氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。临床上小儿全麻单纯用氯胺酮，用量大，手术苏醒期较长，增加呼吸道的管理难度，有报道小剂量的氯胺酮静脉输注，（5～25）μg·kg-1·min-1，可在局部麻醉或区域麻醉为患者提供良好镇静和镇痛[5]，输入低剂量的氯脉酮（4μg·kg-1·min-1）可获得与输入2mg/h吗啡相同的术后镇痛效果[5]。氯胺酮血浆浓度低于 0.5μg·mg-1时通常可清醒[6]。本文选择氯胺酮4μg·kg-1·min-1微泵输注，辅助丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻，既能拮抗瑞芬太尼的敏化作用，又不延长麻醉苏醒期。

综上所述，丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全麻，辅助小剂量氯胺酮后不影响小儿麻醉苏理期，有利于减轻小儿扁桃体摘除术手疼痛，减少术手并发症。

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