施爱萍

（海安县人民医院李堡分院妇产科，江苏226631）

剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、抢救孕产妇和围产儿生命的有效手段[1]，但随着剖宫产率的逐年上升及近年来生第二胎有上升趋势，有剖宫产史的患者也日益增多，其再次分娩成为临床常见问题。为此，本文对2009年1月—2011年12月我院收治的剖宫产术后再次剖宫产患者共107例的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨有可能行再次剖宫产手术的患者首次剖宫产腹壁切口的选择，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 剖宫产术后再次剖宫产患者共107例，占同期产科住院总数的9.27%，占同期剖宫产总数的13.02%。年龄20～38岁，平均28.7岁，孕周37+2～44+3周。根据首次剖宫产腹壁切口的不同分成两组，横切口组54例，纵切口组53例。入院后未经试产，在腰麻+连续硬膜外联合麻醉下行子宫下段再次剖宫产术。首次剖宫产与再次剖宫产间隔时间均大于2年。

1.2 方法 两组患者再次剖宫产时均切除原手术瘢痕逐层进腹，分析再次剖宫产时开腹至胎儿娩出时间，手术总时间；开腹时出血量，术中总出血量；组织粘连：观察腹直肌与前鞘、腹膜、网膜、肠管、子宫、膀胱之间粘连情况，仅有腹直肌与前鞘粘连者为轻度，2个或2个以上的粘连为重度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间差异性比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析。

2 结 果

2.1 两组患者开腹至胎儿娩出时间与手术总时间比较 开腹至胎儿娩出时间纵切口组为6±2min，横切口组为7±5min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，t=4.065）；但手术总时间纵切口组为 47±9 min，横切口组为49±13 min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，t=1.843）。

2.2 两组患者开腹时出血量与术中总出血量比较开腹时出血量纵切口组8±4 mL，横切口组13±7 mL，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05，t=2.715）；但术中总出血量纵切口组为236±62mL，横切口组为237±57mL，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，t=0.434）。

2.3 两组患者组织粘连情况比较 横切口组组织粘连率明显高于纵切口组，尤其轻度粘连最为显著，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01，χ2=21.44）。见表1。

表1 两组患者组织粘连情况比较 例（%）

3 讨 论

剖宫产术是产科临床常用手术，在解决高危妊娠、难产、胎儿宫内窘迫、臀位等异常分娩时具有不可替代的作用。但近年来由于社会因素的影响，我国剖宫产率迅速上升，大多数医院在40%～60%，甚至高达70%～80%[2]，我院也上升到70%左右。随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫逐渐增多。由于剖宫产术后阴道分娩会增加母儿不良围产结局的危险性，如子宫破裂发生率和围产儿死亡率增加[3-6]，所以瘢痕子宫患者多选择再次剖宫产终止妊娠。

剖宫产腹壁切口选择有纵切口和横切口两种类型。下腹纵切口操作方便，手术野暴露较好，尤其对组织损伤较小，出血少，易于缝合，不损伤肌肉、血管和神经，再次开腹相对简单，但切口不美观，术后疼痛较重，腹壁肥厚者可能影响愈合是其缺点。下腹横切口较为美观，张力小，术后反应轻，愈合能力强，尤其适合于腹壁肥厚者，但是横切口腹直肌与前鞘剥离面大，有时需横断腹直肌才能充分暴露子宫下段，与纵切口相比操作困难，失血较多，因此再次开腹时腹直肌与前鞘等组织粘连重，分离易损伤及出血，有时只有横断腹直肌才能进腹，甚至有损伤膀胱等脏器的严重后果[7]。

本文结果显示，横切口组再次进腹时间较纵切口组长，差异有统计学意义。但我院横切口患者缝合腹壁时，均将皮肤与皮下脂肪一起全层缝合2～3针，缝针间隔处将皮肤对合并分别用Allis钳钳夹5分钟，这种缝合方法节省了手术时间[7]，所以两组患者总手术时间相比较，差异无统计学意义；从术中出血情况看，横切口组进腹前出血量较纵切口组多，差异有统计学意义，因为开腹时出血量对术中总出血量影响小，两组总出血量比较，差异无统计学意义；从再次进腹组织粘连情况分析，横切口组组织粘连比例明显高于纵切口组，差异有统计学意义。

下腹横切口具有较为美观，术后疼痛轻，不易出现腹壁疝等优点，近年来被广泛应用。但从本组资料来看，对于有可能再次剖宫产的患者，首次剖宫产腹壁切口以选择下腹纵切口为宜，这样有利于手术操作，减少手术创伤。

[1]赵小红.6621例剖宫产术分析[J].中国妇幼保健，2007，22（3）：4.

[2]黄醒华.对剖宫产的思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：385-388.

[3]Flamm BL.Once a cesarean,always a controversy[J].Obstet Gynecol,1997,90(2):312-315.

[4]Greene MF.Vaginal delivery after cesarean section-is the risk acceptable[J]?N Engl J Med,2001,345(1):54-55.

[5]Leung AS,Leung EK,Paul RH.Uterine rupture after previous cesarean delivery:maternal and fetal consequences[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169(4):545-590.

[6]Hoffmeyr GJ,Say L,Gulmezoglu AM.WHO systematic review of maternal mortality and morbidity：the prevalence of uterine rupture[J].BJOG,2005,112(9):1221-1228.

[7]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：97-875.