胸腰椎骨折椎弓根钉后路内固定的治疗体会

2013-06-12周宗寿杨少斌彭德荣曹志超

中国医药指南 2013年5期

关键词：根钉后路椎管

周宗寿杨少斌彭德荣曹志超

（云南玉溪矿业医院外二科，云南玉溪653100）

胸腰椎骨折椎弓根钉后路内固定的治疗体会

周宗寿杨少斌彭德荣曹志超

（云南玉溪矿业医院外二科，云南玉溪653100）

胸腰椎骨折；椎弓根钉后路内固定；治疗体会

对于胸腰椎骨折，并非每例都需要手术，轻度压缩骨折（＜20%），椎体稳定，无畸形，无神经症状，仅给于保守治疗，功能锻炼和辅助治疗，即可恢复。但骨折后，有不同程度畸形，椎体不稳，并伴有不同程度的神经症状，X线Cobb角增大，椎体向前或后、侧方移位，爆裂骨折，CT示椎管有不同程度骨性狭窄，则需要手术矫正骨折移位，内固定，植骨融合稳定椎体，有骨性狭窄需减压，扩大椎管及根管。目前手术方式很多，有前路、后路、侧方入路等，均有不同的适应证和手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2007年5月至2011年5月，共收治胸腰椎骨折患者共21例，其中男性18例，女性3例，年龄在22～61岁，平均35岁。按骨折类型AO分类：A1型：3例，A2型12例，A3型6例；按椎体部位：胸12 6例，腰1 10例，腰2 5例，合并有其他部位损伤的8例（伴有四肢不同程度损伤或骨折），仅有骨折无神经症状的5例，其他16例均有不同程度的神经症状，如骨折节段以下，不同范围皮肤感觉异常，肌力、肌张力减退，但均无大小便失禁等。各节段Cobb角在20°～31°间，上述病例均给予手术后路椎弓根钉固定。

1.2 手术方式

患者均在全麻下，取俯卧位，透视定位后，采用后入路手术，以骨折椎体为中心，显露上下各一个椎体的椎板及小关节，以此相邻上下椎体作为固定椎，定位后，开路，探针探查在椎弓根内，置定位针，正侧位透视下位置良好，植入椎弓根钉，再透视明确钉长及位置良好；有神经症状的病例，CT片示有椎管占位，作椎管扩大、根管扩大减压。椎板和棘突，整块取下，待椎弓根钉固定后回置，固定骨块，并植骨，作为后路融合固定，同时可取适量髂骨作椎板或横突植骨。连接棒则根据骨折类型，畸形角度预弯，弓背向前，置于钉槽内，上固定螺帽，并适当撑开，扭紧螺帽，左右两侧一致，透视观察，骨折椎体复位，畸形矫正。如骨块突入椎管内，通过侧后方手术技巧，嵌打椎体后壁骨块使其回复减压。有游离骨块的作取出。我们根据患者的症状、体征及CT等相关检查提供的骨折后突情况、程度，脊髓受压的部位和程度，选择不同的方法和不同的减压范围。

2 结果

在手术的21例患者中，术后，18例患者症状、体征消除，3例仅有少部分皮肤感觉异常，但肌力恢复，短期内伤口处稍有不适，术后X线片示椎体高度恢复。术后随访有15例，有6例失访，平均随访1.5年。随访病例中，患者内固定物均未取出。患者生活能自理，并可参加一般工作，个别患者仅有下肢部分皮肤感觉异常，但不影响生活和工作。复查患者中，脊柱无畸形再发生，Cobb角仍然维持术后角度。见图1和图2。

3 讨论

自1959年提出经椎弓根内固定技术以来[4]，因其可提供安全，坚强的短节段脊柱内固定，且疗效确切而得以广泛使用，短节段椎弓根内固定被认为是目前较为理想的经脊柱后路固定胸腰椎骨折的可靠方法。后路短节段椎弓根钉也已广泛使用，而且既有一定的优越性[3]：①创伤小，出血少，易于掌握可同时处理后方结构损伤及嵌入椎管内的骨块；②操作简单、安全，在操作过程中，显露不易损伤神经，对周围脏器无干扰；③并发症少，如无神经症状的，仅作椎弓根钉内固定，撑开椎体复位，不减压，同时可植骨作后路融合如椎板融合、小关节融合、横突融合等。近年来大多数学者[2]对胸腰椎骨折或伴有神经症状者，均主张及时的手术治疗，手术治疗的目的：①通过复位和矫正，恢复椎体高度、序列与曲度；②解除对脊髓神经的压迫；③重建脊柱的稳定。早期积极的手术治疗可为功能恢复创造条件，对神经损害症状轻微的不稳定性骨折通过充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建其稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症，同时也可避免不稳定性骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁。Parker等[1]认为对胸腰椎骨折单纯后路固定，无前柱的支撑，内固定器械的实效率达9%～54%，但后路植骨融合可减少其实效率。后路钉棒在纵向撑开恢复脊柱中、后柱高度时，后纵韧带伸展，使椎管内骨块达到间接复位，同时利用棒的预弯、带角度的椎弓根钉螺钉于撑开的杠杆力量可以恢复前柱高度。因此，在手术中，我们采用椎板和棘突整体取下，待固定后回植置，恢复后柱，并取骨植骨于椎板和横突上，以达到脊柱后柱的稳定的目的。根据我们的病例资料和所用的方法，后路融合，相当于后柱的重建，疗效确切，脊柱得到了一定程度的稳定，可减少后期椎体高度的丢失，增加其稳定性。