涂 昌 潘伟彪 兰 军 陈本发 叶文卫

南方医科大学附属东莞市石龙人民医院心血管内科，广东东莞 523326

颈动脉内膜-中层厚度 （intima-media thickness，IMT）及微量白蛋白尿（MA）均为冠心病患者的危险因素，多项研究表明，颈动脉和冠状动脉硬化有着相同的发病机制及相应的危险因素，颈动脉血管壁内膜-中层厚度增厚是动脉粥样硬化的早期征象，所以颈动脉IMT及斑块是预测冠状动脉粥样硬化及其程度的一个简便的指标。颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化均为血管内皮受损引起，反映血管内皮损伤具有多项指标，尿微量白蛋白（MAU）含量最初是作为肾血管内皮功能受损一项指标，目前研究也表明是全身血管内皮功能受损的重要指标之一，可以反映颈动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化的程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月～2011年11月我院行冠状动脉造影检查者82例，平均年龄（62±19）岁，入选病例排除糖尿病、各种肾病、肾功能衰竭、泌尿系统感染、肝硬化、心力衰竭病史。行冠状动脉造影前后48 h内行颈动脉超声检查，入院后48 h内检测MAU（均在造影之前检测）。

1.2 冠状动脉造影及分组

采用Judkin技术，由两位以上经验丰富的医师根据造影结果图片后评估病变冠状动脉病变部位性质及狭窄程度。其中冠状动脉病变程度由冠状动脉病变支数和Gensini的总积分确定。最后诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病标准：主要的冠状动脉，包括左冠状动脉主干、左前降支、回旋支、右冠状动脉及各冠状动脉的主要分支如对角支、钝缘支、左室后降支等直径有不小于50%的狭窄。冠状动脉病变支数根据冠状动脉的狭窄直径、≥50%病变及累及主要冠状动脉支数，可分为冠状动脉正常组、单支病变组、双支病变组和三支及多支病变组。另外有累及左主干的应该按同时累及左前降支和左回旋支来计算。Gensini积分据美国心脏病协会的标准，最后进行冠状动脉狭窄程度的病变定量评定。其中狭窄程度≤25%计1分、26%～50%计 2分、51%～75%计 4分、76%～90%计 8分、91%～99%计16分、100%计32分。计算根据节段乘以相应系数：左主干×5.0，左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1.0，第一对角支×1.0，第二对角支×0.5，左回旋支×2.5，左回旋支远段、后降支、钝缘支均×1.0，后侧支×0.5，右冠状动脉近、中、远段和后降支均×1.0；总积分为各节段积分之和。

1.3 颈动脉斑块及IMT的检测

所有患者采用双侧颈动脉超声检查，应用美国飞利浦-ie33彩色多普勒超声诊断仪。受检者取仰卧位，头颈尽量仰伸使颈部血管充分暴露，受检者的头转向被检查的对侧。从颈的根部开始，先进行横切检查，后进行纵切检查，从近至远，观察双侧颈总动脉的近中远端及分叉处，观察受检者的颈内动脉、颈外动脉的管壁厚度及颈动脉斑块形成情况。笔者根据标准设定IMT＞0.9 mm为颈动脉内膜-中层增厚，如果存在有颈动脉内膜-中层不规则增厚＞1.5 mm或突出颈动脉内膜表面可定义为颈动脉斑块形成。颈动脉斑块采用半定量法进行积分评定，无颈动脉斑块者积0分；只有1处颈动脉斑块而且颈动脉斑块厚度≤2 mm者积1分；有2处颈动脉斑块但厚度均＜2 mm或1处颈动脉斑块且厚度＞2 mm者积2分；2处颈动脉斑块至少1处厚度＞2 mm者积3分；2处以上颈动脉斑块且厚度均＞2 mm者积4分。

1.4 尿微量白蛋白测量

所有对象留取清晨中段尿，采用免疫比浊法进行MAU的测定。

1.5 观察指标

冠状动脉病变程度 （由冠状动脉病变支数及Gensini总积分确定）；颈动脉IMT；MAU。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。用直线相关方法来进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般情况比较

各组间患者年龄、血压[包括收缩压（SBP）及舒张压（DBP）]、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）及体重指数（BMI）及肾功能比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 各组患者IMT及MAU比较

与冠状动脉正常组比较，单支病变组、双支病变组和三支及多支病变组的颈总动脉IMT明显增厚，而且随着冠状动脉病变程度的加重，其颈总动脉IMT、斑块发生率、斑块积分及MAU亦随之增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。冠状动脉病变支数与颈动脉IMT呈正相关（r=0.68，P ＜ 0.05）， 与斑块积分呈正相关 （r=0.62，P ＜0.05）。冠状动脉造影积分与颈动脉IMT呈正相关 （r=0.63，P ＜ 0.05），与颈动脉斑块积分呈正相关（r=0.62，P ＜0.05）。 MAU 与 Gensin-S 呈正相关（r=0.54，P ＜ 0.05），与颈动脉 IMT 亦呈正相关（r=0.57，P ＜ 0.05）。

3 讨论

动脉粥样硬化是一种全身性慢性疾病，常见于冠状动脉、脑动脉、颈动脉及肾动脉等重要脏器的血管，不少研究表明，冠状动脉及颈动脉常同时出现动脉粥样硬化，测定颈动脉IMT可反映个体冠状动脉粥样硬化的严重程度，是心血管疾病强有力的预测因素。通过检测颈动脉IMT是评价动脉壁粥样硬化改变的主要指标之一[1-2]，本研究表明，随着冠状动脉病变程度的加重，其颈动脉IMT明显增加，颈动脉粥样硬化斑块的程度亦有所加重，差异有统计学意义（P＜0.05），说明颈动脉斑块的检出率及严重程度可作为冠状动脉病变的预测依据[3-4]。目前考虑动脉粥样硬化的病因较多，而血管内皮受损是微血管和大血管病变的重要因素。相关研究表明，尿白蛋白排泄率增高可能作为冠心病患者内皮功能广泛受损的标志[5]。

表1 各组患者一般资料比较（x±s）

表2 各组患者IMT比较（x±s）

尿白蛋白定量检测有几种方法，常见有晨尿的白蛋白定量检测及24 h尿白蛋白排泄率，MAU指的是晨尿的白蛋白量位于20～200 mg/L之间或者24 h尿液中白蛋白一直处于20～200μg/min的持续排泄浓度。正常情况下，绝大部分白蛋白不能通过肾小球滤过膜。尿中出现微量白蛋白通常是肾小球动脉硬化、肾小动脉内皮受损所致，反映了肾微小血管的病变，同时也是全身血管病变的早期表现。已有研究表明，MAU是心、脑、肾及外周血管损伤的标志，因此它被认为是动脉硬化的早期表现[6-7]。本研究资料显示，MAU及IMT与冠状动脉病变程度评分之间呈正相关（r=0.57，P＜0.05）。这可能是心血管各种危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症及其他各种致动脉粥样硬化危险因素损伤血管内皮，包括有冠状动脉、颈动脉、脑血管、肾动脉及全身动脉内皮系统，其中各种心血管危险因素影响肾动脉内皮细胞后，导致肾小球血流动力学出现异常，引起肾小球滤过膜损害；同时肾动脉内皮细胞释放内皮素（ET）和一氧化氮（NO）等血管活性物质使肾小球毛细血管张力改变，引起肾血流动力学变化，导致肾小球长期处于高滤过状态并致肾损害[6-8]。Lekatsas等[9]有研究证实检测有微量白蛋白尿的急性心梗患者其冠状动脉粥样硬化的程度明显高于无微量白蛋白尿的急性心梗患者，这说明微量白蛋白尿不仅仅是心血管疾病的一种独立危险因素，也可以预测全身动脉粥样硬化相关的各种缺血性心血管事件如冠心病及肾血管病变。

目前冠状动脉造影是冠状动脉粥样硬化诊断的“金标准”，但冠状动脉造影是一种侵入性检查，在冠心病高危人群的筛选应用中难以普及，所以临床上寻找一种简便，易行无创伤的检查来早期筛选和发现冠心病是十分必要的，本研究结果显示颈动脉IMT及MAU的测定对评价冠状动脉病变具有重要临床意义，是血管疾病强有力的预测因素，可作为临床上一种简便、易行、无创伤的检查来早期筛选和发现冠心病。

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