梁轶珩，邓小林，刘 平，梅 婧，樊尚荣

下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)分为储尿期症状和排尿期症状。储尿期症状是指膀胱储尿期所产生的症状，包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁等；排尿期症状为尿流缓慢、排尿踌躇、排尿中断、排尿用力、尿后滴沥和尿潴留等。目前关于分娩对女性尿流动力学影响的研究多集中于产褥期[1-4]或产后的短期研究[5-6]，而缺乏远期研究结果。对下尿路症状的评价可使用调查问卷或者尿流动力学检查，而同时使用两种评价方法的报道不多。本研究通过尿失禁症状调查问卷的调查和尿流率的测定，对不同分娩方式的初产妇产后5年的下尿路功能进行评估，探讨分娩方式对青年初产妇下尿路功能的远期影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2005年在我院产科分娩、年龄>23岁且<40岁的健康初产妇79例。按分娩方式分为阴道分娩组41例，均行会阴左侧切术；平均年龄为(32±3)岁；妊娠次数为(1.5±1.1)次；分娩孕周为(39.8±0.9)周。剖宫产组38例，均没有经过阴道试产，直接行剖宫产术；平均年龄为(33±3)岁；妊娠次数为(1.5±1.0)次；分娩孕周为(39.5±1.3)次。两组一般资料间有均衡性，均无严重内、外科合并症。排除标准：因难产行剖宫产病例；合并尿路感染；既往有骨盆创伤、盆腔手术史；神经系统疾病、糖尿病、结节性硬化病史病例；在初次分娩后5年内再次分娩的；妊娠之前有尿失禁症状者。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 由专门的调查员采用一对一的方法详细询问病史，尤其是妊娠分娩史和下尿路症状病史，填写调查问卷。使用的调查问卷为国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICIQ-FLUTS中文版)[7]，其内容包括夜尿、尿急、漏尿等程度、次数及对日常生活的影响程度。

1.2.2 记录排尿日记 让受检者记录3 d的排尿日记，包括喝水的时间、水量和小便的时间、量。

1.2.3 尿流率检查 让研究对象喝水(500～1 000 ml)憋尿后用Laborite Spindle View TM尿流率仪行尿流率的检测。评估指标包括最大尿流率、平均尿流率、达最大尿流率时间3个精确指标。最大尿流率(Qmax)指尿流率的最大观测值。平均尿流率是指尿量除以尿流时间所得的商。尿流时间是指尿流率测定过程中可以确切测定尿流的时间段，达最大尿流率时间是指尿流出现到尿流达到最大尿流率的时间间隔[8]。

1.3 诊断标准

1.3.1 尿失禁的诊断标准 压力性尿失禁：当咳嗽、喷嚏、大笑、运动或体位改变时发生的不自主漏尿。急迫性尿失禁：尿急、尿频、夜尿次数多、不能自主控制或在排尿感很强时上厕所前有尿液漏出。混合性尿失禁：合并有压力性和急迫性尿失禁症状的患者为混合性尿失禁[9]。

1.3.2 下尿路症状的定义 尿频：指排尿次数增多，但每次尿量减少。正常成人排尿频率一般为白天3～6次，夜间0～1次。白天每2 h至少排尿1次或夜尿2次以上即为尿频。尿急：指一种迫不及待要排尿的感觉，严重时可造成急迫性尿失禁。夜尿增多：夜间小便次数超过1次。腹压排尿：需要用力才能小便。排尿踌躇：排尿开始的时间延迟。正常人在括约肌放松后1 s内即开始排尿。有膀胱出口梗阻(主要是前列腺增生、膀胱颈部梗阻及尿道狭窄)的患者则需等待一些时间方能开始排尿。间断排尿：在一次小便过程时，有过多次开始小便又停止的情况[10]。

2 结果

2.1 两组尿流动力学指标比较 阴道分娩组与剖宫产组的最大尿流率、平均尿流率、达最大尿流率时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组尿流动力学指标比较

2.2 两组下尿路症状的比较 下尿路症状可表现为尿频、尿急、夜尿增多、腹压排尿、间断排尿、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁等。阴道分娩组与剖宫产组的尿频、尿急、夜尿增多、腹压排尿、间断排尿、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组下尿路症状比较〔n(%)〕

2.3 产后尿失禁的相关因素分析 79例产妇中，产后5年发生尿失禁者30例，发生率为38.0%。根据有无发生尿失禁分为两组，产后尿失禁组30例，非产后尿失禁组49例。产后尿失禁组与非产后尿失禁组的年龄、妊娠次数、新生儿体质量、夜尿次数、白天小便次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；体质指数(BMI)比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 产后尿失禁的相关因素分析

3 讨论

3.1 分娩方式对下尿路症状的影响 本研究对我院分娩后5年的青年初产妇进行下尿路症状的调查，结果提示无论是阴道分娩还是剖宫产，产妇下尿路症状的发生率都比较高，主要表现为储尿期症状如尿频、尿急、夜尿增多、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁，排尿期症状如腹压排尿、间断排尿、排尿踌躇的发生率较低；阴道分娩与剖宫产的产妇下尿路症状无差异。来永庆等[11]对深圳某社区青年女性下尿路症状的问卷调查研究显示，深圳青年女性下尿路症状的患病率高，储尿期症状高于排尿期，储尿期症状主要以尿频、尿急为主，与本研究结论相符。另外，来永庆等[11]研究发现，排尿症状及储尿症状在阴道分娩与剖宫产的差异有统计学意义，但本研究显示两组的下尿路症状差异无统计学意义，这可能与研究对象不同有关。Viktrup[12]研究发现，首次分娩后5年压力性、急迫性尿失禁的发生率为30%、15%，第5年的发生率为19%、11%；尿急、尿频及夜尿增多的发生率为18%、24%及2%，第5年的发生率为15%、20%及0.5%。本研究首次分娩后5年压力性、急迫性尿失禁的发生率与Viktrup[12]调查的发生率相似，尿急、尿频及夜尿增多的发生率较其高，考虑可能与深圳青年生活工作压力大、精神紧张有关。

大部分研究提示阴道分娩对近期产后尿失禁有直接的影响作用。杨欣等[13]对产后1年的初产妇进行问卷调查，提示与阴道顺产和产钳助产比较，剖宫产可降低压力性尿失禁的发生风险。Liang等[14]调查发现，首次分娩后5年，压力性和急迫性尿失禁的发生率分别为43.6%、19.2%，第一胎阴道分娩的妇女尿失禁的发生率比剖宫产高，剖宫产发生急迫性尿失禁、发生不良情绪的妇女比例比阴道分娩高。但本研究发现，分娩方式对于年轻初产妇的远期影响不存在差异。顺产及剖宫产皆发生较高的下尿路症状，尿失禁的发生比例相似。分析原因可能是：(1)本研究对象仅为经阴道分娩的行会阴侧切的初产妇，排除产钳助产及胎头吸引的产妇，而且选择的为年轻女性，性激素水平正常，尚未出现因性激素水平下降出现的尿失禁。(2)盆底肌肉有自我修复的能力。阴道分娩后近期发生尿失禁的机会增加，但随着时间推移，一部分盆底肌功能恢复。(3)妊娠本身也增加压力性尿失禁的发生。因为孕期激素水平的变化，使盆底组织胶原纤维含量减少，连接减弱，孕期体质量增加，子宫增大，增大的子宫一方面上推膀胱，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈现漏斗状，容易发生压力性尿失禁；另一方面可造成盆底机械性损伤，导致肌纤维变形、肌张力减弱，影响尿道的关闭。(4)剖宫产改变了膀胱结构或发生粘连，也容易出现下尿路症状。

3.2 分娩方式对尿流率参数的影响 尿流率是指单位时间内自尿道外口排出体外的尿量，即尿流速度。尿流率测定是通过测定排尿过程中的相关尿流率数据及分析尿流率曲线，客观地评价下尿路贮尿和排尿功能的整体水平，临床上常用来作为对怀疑有下尿路功能障碍患者筛选的首选方法，也可为评价疗效提供客观指标[15]。本研究发现，阴道分娩组的最大尿流率、平均尿流率稍大于剖宫产组，达最大尿流率时间短于剖宫产组，但差异无统计学意义。考虑可能与阴道分娩的女性的尿道括约肌更易舒张有关。本研究只测定参与者的一次尿流率，且样本量小，如要得出更精确的结论，需扩大样本量进一步研究。

3.3 引起尿失禁高危因素的探讨 之前的研究发现体质量与尿失禁有密切关系[16-19]，减肥有助于减轻尿失禁的症状[20-21]。本研究发现，经历单次分娩的青年女性尿失禁的远期发生与年龄、妊娠次数、新生儿体质量、白天排尿次数及夜尿次数无相关性，但可能与妇女目前的体质指数有关。这意味着体质指数越高的妇女，尿失禁的发生率越高；体质指数越高，尿失禁的症状越明显[22]。因此控制体质量是减少产后远期尿失禁发生的重要手段。

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