Hui Yang，Grant Blashki，Fiona Judd，Leon Piterman

不仅仅在中国文化中，其实在世界各地的很多民族中，都把“喝几杯”当成日常生活的一部分，并作为与朋友和同事进行情感交流和建立社交关系的一个常见做法。虽然在大多数社区中，大多数饮酒行为是相对无害的；然而，过量饮酒会成为一个主要的社会问题，并是个体健康的一个主要危险因素。

1 病史

一天早上，婷婷带着他父亲王先生来你的诊所看病。2个月前，王先生和他的妻子红梅来到澳大利亚，与他22岁正上大学的女儿婷婷在一起生活。他可以说很简单的英语，但正常的交流比较困难。看病的时候，他需要婷婷帮助翻译。

王先生，中国山东人，49岁，身材魁梧，但面色暗淡。你第一眼看到他，就发现他是一个不快乐的人。在看病过程中的前半部分，主要是婷婷给你讲王先生的事情。婷婷说她父亲脾气特别不好，经常和她以及其他人大声争吵(用中文)。婷婷发现她父亲有的时候会激动得发抖，并且出汗。两天前他让婷婷带他看医生，说是开些药治疗头痛和眩晕、手抖和胃酸症状。

2 进一步的病史

他说自己很高兴成为“自由人”，因为这样可以下海挣很多钱。他和以前的战友一起开公司做生意。他说：“你可能不知道，在中国做生意就像打仗，喝酒就是战斗的武器”。他说开始的时候认为喝酒是做生意必须要做的，到后来发现自己离不开酒了。

他的前妻是位银行雇员，刚结婚时她认为喝酒是山东男人与生俱来的本事，即便是王先生因为喝酒误事被政府停职，她也认为这是正常的、可以接受的，也不感到奇怪。可是前妻最终还是忍受不了他的喝酒。他参加好多酒席应酬，经常喝得酩酊大醉，每个星期至少醉两次。喝酒后回家对妻子动粗，争吵，砸烂家里的东西。王先生说这段时间在生意场上赚了不少钱，其中很大原因是因为能喝酒。最后，他的婚姻以离婚作为结局。

王先生一年后再婚。他说要给新妻子和婷婷更好的生活，就把她们送到澳大利亚，自己仍留在中国做生意。他说可以有更多的机会做生意，同时也有更多的机会喝酒。他说“喝白酒就是在吃饭”。他喜欢喝50度以上的白酒，每天至少两瓶。他时常喝得烂醉，被朋友送到医院。他说“我要喝酒，做生意需要喝酒，我也喜欢喝酒”。

婷婷担心他的健康和安全，希望他来澳大利亚和家人团聚。王先生说，婷婷的话他一定要听，所以他就到了澳大利亚。不过王先生发现在澳大利亚很难找到酒友，而且两个国家做生意的方式也不一样。他还发现在澳大利亚喝酒是一种很贵的消费。

婷婷补充他父亲的话，说他几次尝试减少喝酒，但是都没能成功，戒酒坚持不过两个星期。婷婷发现他有的时候做出拿酒瓶倒酒的动作，可是面前根本没有酒瓶和酒杯。她说父亲只是有些血压高和脂肪肝，没有其他身体上的疾病。

王先生说他最近一个月有恶心和胃灼热的感觉，“喝得不多，因为喝完了不舒服”。没有呕吐，大便颜色正常。他注意到自己脸色泛红，双手颤抖。他非常喜欢女儿婷婷，但喝酒后和婷婷争吵，事后感到非常自责，“我自己控制不住自己”。婷婷说现在的父亲好像变了一个人，最近经常思维混乱，有几个晚上醒来在房间里走来走去，说自己好像还在中国。

3 体检

王先生在诊室里走来走去，坐立不安。你发现他出汗很多，双手轻轻颤抖。皮肤颜色正常，巩膜白色，瞳孔对称，对光反应正常。他的面色呈红色，手掌呈红色，胸腹部呈现蜘蛛网样血管纹。腹部膨胀，提示有腹腔积液。上腹部有轻度压痛。平衡走路试验结果较差。不发热，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏66次/min。没有其他阳性发现。

为计算特征值及累积方差贡献率，运用SPSS22.0中因子提取的主成分方法求解因子载荷矩阵。一般情况下累积贡献率达到不低于80%的水平效果最为显著。结果如表2显示，有两个因子的特征值均大于1，除此之外的特征值都接近于0，且因子1与因子2的方差贡献率累加已达到88.6%的较高水平，这说明前两个因子就可以传递原数据88.6%的信息量，使用其进行分析能够得到良好的计算结果。

他的定向能力尚可，但有的时候分不清你是谁，也不知道全科诊所的地理位置。他的短期记忆较差，你让他记住3件事，5 min后他只能回忆出1件。他没有幻觉，也没有知觉异常。没有自杀想法。

4 提问

4.1 可能的诊断是什么？

4.2 应该考虑哪些其他诊断？

4.3 需要进一步做哪些检查？

4.4 怎样治疗这个病人？

5 解答

5.1 可能的诊断 考虑到病人重度饮酒以及最近因为胃痛突然减少饮酒，可能是酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS)。酒精戒断综合征的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内γ-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关。大约一半的酒精依赖者会出现戒断综合征。这个综合征主要表现为三组症状：交感神经系统过度活跃状态(出汗、血压增高、发热等)，胃肠消化系统的特征(恶心、腹泻、厌食、呕吐等)，认知和知觉的改变(焦虑、烦躁、睡眠问题等)[1]。戒断综合征通常发生在上次饮酒6～24 h，或者饮酒量减少之后，如果坚持戒酒的话，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。有些病人在此期间出现戒断妄想或幻觉，或者出现酒精戒断癫痫发作。

酒精依赖不仅仅是经常饮酒，而是还表现出明显的物质滥用的问题。病人表现为对酒精的渴望和耐受，并出现戒断行为和强迫饮酒行为。病人的饮酒量不断增加，以达到醉酒状态和效果。

5.2 考虑其他诊断 对于突然思维混淆的病人，除了酒精戒断原因外，还应该考虑其他原因。王先生可能有肝功能衰竭和肝性脑病，因为肝病容易出现思维混淆的症状。其他主要的问题要考虑到感染(比如胸部或尿路感染)，也有可能因为过量饮酒跌倒造成脑内出血，应该做CT检查。另外，还有其他血液病和化学失衡引起思维混淆，应该通过血液检查得到确认或排除(如低血糖、贫血、维生素缺乏)，只有排除了这些因素，才能确认酒精戒断综合征。上腹部疼痛可能是消化性溃疡引起的，不过过量饮酒可以造成门静脉高压，导致食管静脉曲张，也会导致腹痛，并导致急性出血。

鉴于王先生的情况，要考虑是否存在因为酒精导致的其他潜在问题。酗酒病人最常见的是焦虑障碍，特别是社交焦虑障碍和广场恐怖/惊恐障碍。虽然焦虑障碍不能完全解释王先生几个月来的表现，但焦虑障碍与他长期酒精依赖有密切关系。

5.3 进一步的检查 对王先生来说要考虑各种鉴别诊断。最好给他做比较全面的血液和尿液检查，从而排除糖尿病、感染(如尿路感染)或甲状腺的异常。在血液检查项目中，要特别关注他的肝功能和肾功能。对于酒精依赖的病人，要检查是否存在因醉酒跌倒导致的脑部创伤和硬膜下水肿，如果病人曾经跌倒，应该做脑部CT检查。如果可以的话，通过胃肠镜检查评估上腹部疼痛的原因，是否存在溃疡或食管静脉曲张。

5.4 治疗和管理 当遇到王先生这样的急性症状病人的时候，要想到他可能存在一些长期的问题，需要长期的观察和管理。一个关键的问题是王先生是否真的准备好要戒酒！行为改变阶段模型[2]是评价成瘾病人改变行为阶段的很有用的工具。大多数饮酒病人处于“意识前期”，根本没有想要停止成瘾行为。不过生活的挫折和家人及朋友的劝说会让他们进入下一个阶段“意识期”，他们在认真考虑要戒酒。全科医生可以采用动机谈话的方法，帮助病人从意识前期进入到意识期。动机谈话通过鼓励病人多思考戒酒的好处，并考虑成瘾行为的代价，帮助病人改变想法。当病人进入下一个阶段“准备改变期”，那么医生就可以抓住机会帮助病人，给病人提供医学和社会上的帮助。即便是成功戒酒的病人，也需要持续的帮助，来管理和预防“反复期”。

酒精戒断综合征的治疗目的，应该包括中断过度和规律饮酒模式，缓解酒精戒断症状，识别戒断导致的并发症，维持持续的治疗，以及帮助病人解决其他健康问题[3]。酒精戒断管理可以在医院、病人家里、全科医学诊所、急救服务等场所进行。对于轻度和中度的病人来说，门诊服务是最有效、最安全和成本最低的方法。在社区里的戒酒项目对中度和重度的病人来说是比较合适的，病人集中在某个社区场所接受服务。对于重度的病人或者并发症严重的病人，比较适合医院的住院治疗。这些场所方面的选择还要考虑到服务的可及性。有震颤性谵妄的病人需要严密的监护治疗。王先生的病例是一种复杂的情况，他有肝脏疾病的症状，而且有认知损伤的情况，并存在震颤性谵妄的危险，所以全科医生应该鼓励他住院治疗。

给病人提供支持性咨询是很有必要的，要给病人提供信息，比如酒精戒断的性质和过程，对渴望饮酒和常见症状的应对方法。通过对病人的心理教育，王先生会认识到自己是酒精依赖者，而惟一的解决方法是戒酒。重要的一点是让病人认识到酗酒行为是病理原因造成的，而不是个人的缺点或道德问题。婷婷和她的朋友可以帮助王先生。戒酒的环境应该保持安静平和。在有些国家，有一些自我帮助组织或志愿者组织，比如戒酒无名会，在那里人们可以通过分享经验、优势、希望，来解决常见的戒酒中存在的问题。

全科医生还可以帮助病人制定长期的康复计划。全科医生通常与病人保持持续的医疗服务的关系，而且戒酒也是个长期的过程(至少三年)，因此全科医生很适合帮助病人戒酒。戒酒是一个循序渐进的过程，要逐步地减少酒精摄入，并让戒断症状最小化。康复计划的目标是预防反复。对于戒酒的病人来说，大多并不需要住院服务，但当病人的戒断症状和并发症比较严重时，全科医生要密切关注。如果病人出现精神病性症状，全科医生应该把病人转诊到精神病学专家那里。如果病人还有其他的躯体健康问题，医生也要密切地监测。

对于王先生的情况，还应该考虑文化因素的影响。王先生自己对戒酒的意识还不是很强烈，因为他认为自己“天生就能喝酒”。他可能在与医生沟通的过程中存在障碍，在澳大利亚不能准确地与医生谈自己的体验和心情。专业翻译或者会普通话的全科医生可能会很有帮助。

1 National Health and Medical Research Council.Australian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol[EB/OL].http://www.alcohol.gov.au/internet/alcohol/publishing.nsf/Content/guidelines.

2 Monhetit B.Gijsbers alcohol and other drug misuse in general practice psychiatry[M].McGraw Hill,2006.

3 Blashki G,Judd F,Piterman L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill,2007.