侯 刚，李 朋，李文扬，尹 燕，王晓慧，韩 丹，康大海，王秋月，康 健

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见的慢性气道疾病，患病率高，由于疾病进行性发展，病死率高，社会经济负担重，已成为重要的公共卫生问题。COPD呈进行性发展，重度或极重度患者常合并呼吸衰竭和(或)慢性肺源性心脏病，是COPD患者死亡的重要原因。而在这之前患者可能经历一段“隐匿性低氧血症期”，即运动性低氧 (exercise induced desaturation，EID)。目前EID对COPD患者影响的研究有限，一些研究观察到运动中低氧血症患者的运动耐量减低，而在间质性肺疾病的研究中已得出单纯运动中低氧血症与生存时间缩短呈正相关[1]，由此推测，运动中低氧血症很可能对COPD患者预后产生不良影响，课题组拟通过对伴或不伴有EID的肺功能Ⅱ级及以上COPD患者进行比较分析，评估肺功能Ⅱ级及以上COPD患者中EID的发生情况及其对COPD患者生活质量及BODE指数的影响，评估EID的可能危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续收集52例2011年1—6月中国医科大学附属第一医院呼吸科门诊常规随访的肺功能Ⅱ级及以上COPD稳定期患者。所有患者肺功能符合2007年中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南中的诊断标准[2]，并根据2007年慢性阻塞性肺疾病全球创议(the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)对COPD患者进行肺功能分级[3]。

1.2 研究方法 BODE指数评分按照Celli等[4]提出的方法计算，总分0～10分。(1)体质指数(body mass index,BMI)：给每一位入选的患者测量身高与体质量。测量身高时，患者赤脚，两脚并拢，高度与头水平，读数精确到0.5 cm。测量体质量时患者穿单衣，脱鞋，读数精确到0.1 kg。BMI=体质量/身高2(kg/m2)，BMI≤21 kg/m2为低体质指数。(2)肺功能测试：采用Jaeger Masterscreen 肺功能仪，由具备合格资质的肺功能技师按照美国胸科协会肺功能检测操作指南[5]进行肺功能检测，并进行支气管舒张试验。(3)改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified British medical research council，MMRC)[6]：评价患者呼吸困难程度，0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4 级为3分。(4)圣乔治呼吸问卷(St.george′s respiratory questionnaire,SGRQ)由患者自行完成，医生不进行任何干预。(5)6分钟步行试验(six minutes walking trial,6MWT)：测定在室内一条长35 m的道路上进行。操作规程符合6MWT标准草案[7]。6分钟步行距离(6MWD)>350 m为0分，250～349 m为1分，150～249 m为2 分，≤149 m为3分。

2 结果

2.1 一般资料 连续收集肺功能Ⅱ级及以上COPD患者52例，平均年龄为(63±8)岁。其中男24人，平均年龄为(64±8)岁；女28人，平均年龄为(61±8)岁。肺功能Ⅳ级患者8例(男3例，女5例)；肺功能Ⅲ级患者22例(男13例，女9例)；肺功能Ⅱ级患者22例(男8例，女14例)。

2.2 COPD患者中EID的发生情况 52例肺功能Ⅱ级及以上COPD患者中EID的发生率为40.1%(21/52)。肺功能Ⅱ级患者的EID发生率为18.2%(4/22)；肺功能Ⅲ级患者的EID发生率为54.5%(12/22)；肺功能Ⅳ级患者的EID发生率为62.5%(5/8)。肺功能Ⅳ级患者EID发生率最高，与其他各组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 伴或不伴有EID的COPD患者临床指标比较 伴有EID的COPD患者与不伴EID的COPD患者相比较，二者在年龄、BMI、深吸气量占预计值百分比(IC%pre)、MMRC评分、基线血氧饱和度(SPO2)、SGRQ总分、SGRQ呼吸症状评分、SGRQ疾病影响评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)；但在FEV1%pre、6MWD、6MWT中SPO2最低值、BODE指数和SGRQ活动受限评分上差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 COPD患者发生EID的相关性分析 EID的发生与FEV1%pre、6MWD、SPO2最低值呈负相关(P<0.05)；与SGRQ活动受限评分和BODE指数呈正相关(P<0.05，见表2)。

2.5 COPD患者发生EID危险因素分析 FEV1分级越差越容易发生EID，6MWD<350 m者发生EID的风险增加；BODE指数越大患者发生EID的风险越高，尤其是BODE指数≥5的患者(见表3)。进行Logistic 回归后仅6MWD<350 m为EID的危险因素〔OR=18.77，95%CI(2.13，165.45)，P=0.008〕。

表1 伴或不伴有EID的COPD患者间各指标差异比较

注：EID=运动性低氧，BMI=体质指数，FEV1%pre(%)=第一秒用力呼气量占预计值百分比，IC%pre=深吸气量占预计值百分比，SGRQ=圣乔治呼吸问卷，MMRC=改良英国医学研究委员会呼吸困难量表，6MWD=6分钟步行距离，6MWT=6分钟步行试验，SPO2=血氧饱和度

表2 EID与各指标相关性分析

表3 COPD患者发生EID的危险因素单因素分析

Table3 Single factor analysis of risk factors associated with EID in COPD patients

变量单因素分析OR值 P值 95%CIFEV1分级 3.28 0.009(1.35, 7.98)BODE指数 1.40 0.045(1.01, 1.94)BODE指数≥5 3.79 0.038(1.10,13.04)6MWD<350m23.56<0.001(4.38,126.67)

3 讨论

低氧血症是COPD患者的常见并发症，且与患者气短、肺动脉高压的发生及预后不佳相关。动脉血氧分压低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及SPO2低于88%即可判定低氧血症。然而很多COPD患者在静息状态下并不满足这一低氧血症的标准，而是在运动中出现明显低氧，即EID。EID并非少见，2012年的研究显示在COPD患者中EID的发生率高达61.7%，并且随GOLD分级呈递增趋势：GOLD Ⅳ级发生率为 27.9%，GOLD Ⅲ级发生率为26.6%，GOLD Ⅱ级发生率为 7.1%[8]。另一项基于EID的研究指出6MWT中EID的发生率为46%，日常活动中步行时(加速度>0.7 mph 超过1 min)低氧的发生率为55%，慢性间歇性步行(加速度>0.25 mph)中低氧的发生率为35%，轻度活动(活动但非步行，非静止状态但加速度<0.25 mph)中低氧发生率为15%，静息状态下低氧发生率为28%[9]。本研究结果与之相似，肺功能II～IV级COPD患者中EID的发生率为62.5%。本研究及以上两项研究表明，EID在不同COPD患者中发生率的不同取决于各肺功能分级患者的组成情况及活动量，本研究显示肺功能Ⅱ级患者的EID发生率为18.2%；肺功能Ⅲ级患者的EID发生率为54.5%；肺功能Ⅳ级患者的EID发生率为62.5%。另外，活动量越为剧烈EID发生率越高。尽管本研究中未纳入肺功能I级患者，但本研究中肺功能III～IV级患者发生EID的比例要低于Van等[8]的研究结果。本研究认为，EID在COPD患者中是较为常见的表现，只是在平时临床工作中常常被忽视。因而，对稳定期患者的随访和管理，尤其是病情评估中采用6MWT，能及时发现EID，同时强化治疗。

EID的发生对患者有着不良影响，本研究显示伴有EID患者SGRQ活动受限评分较无EID患者差，直接反映在6MWD上，同时作为反映疾病整体严重程度的BODE指数也高于无EID患者。运动耐量的下降将进一步影响患者的骨骼肌功能，引起废用性骨骼肌功能不良，形成恶性循环。国外的数据显示：COPD中存在EID的患者较无EID的患者死亡率明显增高[10]。另一项研究表明EID多发生于高龄，有较为严重的气流阻塞及弥散功能障碍的患者。在EID的患者中存在静息状态低氧的患者在运动中会更早出现EID；但无论是否存在静息状态下低氧，EID均提示可能存在的冠心病及右心功能障碍[11]。

本研究显示EID发生的危险因素包括：FEV1%pre、FEV1分级、SGRQ活动受限评分、6MWD、尤其是6MWD<350 m，此外BODE指数尤其是BODE指数≥5也是EID的危险因素。也就是说对存在上述情况的患者尤其应注意评估EID存在与否。另一项评估EID发生情况的研究指出EID的独立预测因子为FEV1，FEV1<50%作为临界值评估EID发生的阳性预测值为0.83，似然比为3.03；而FEV1>80%作为临界值评估EID发生的阴性预测值为1.0[10]。另一项关注BODE指数及EID相关性的研究指出BODE指数≥7的患者应尤为注意评估是否发生日常活动中的EID[9]，因而对存在上述危险因素的患者应进行EID有无的评估。

EID是COPD患者的常见表现之一，是COPD诊断中的一个转折点，与FEV1%pre、FEV1分级、SGRQ活动受限评分、MMRC评分、6MWD及BODE指数相关。EID的发生预示疾病预后不良，可能需要尽早干预治疗。

1 Kawakami Y，Terai T，Yamamoto H，et al.Exercise and oxygen inhalation relative to prognosis of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest，1982，81(2)：182-188.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8-17.

3 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6)：532-555.

4 Celli BR，Cote CG，Marin JM，et al.The body-mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2004，350(10)：1005-1012.

5 Celli BR，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：A summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23(6)：932-946.

6 Ferris BG.Epidemiology standardization project (American Thoracic Society)[J].Am Rev Respir Dis，1978，118(6-2)：1-120.

7 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement：Guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166(1)：111-117.

8 Van Gestel AJ，Clarenbach CF，Stöwhas AC，et al.Prevalence and prediction of exercise-induced oxygen desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respiration，2012，84(5)：353-359.

9 Cutaia M，Brehm R，Cohen M.The relationship of the BODE index to oxygen saturation during daily activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung，2011，189(4)：269-277.

10 Casanova C，Cote C，Marin JM，et al.Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with COPD[J].Chest，2008，134(4)：746-752.

11 Desai P，Marchetti N，Grabianowski C，et al.Pattern of oxygen desaturation during six-minute walk test(6MWT)in COPD patients with mild-moderate resting hypoxemia vs exercise induced desaturation without resting hypoxemia[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，181(Suppl 1)：5982.