蒋仕颖 牛国忠 蒋琳 唐波

血管内支架成形术治疗鼻咽癌放疗后颈部多动脉狭窄1例

蒋仕颖 牛国忠 蒋琳 唐波

患者男性，57岁。因“左侧肢体乏力1d”于2011-01-03日收入杭州市第一人民医院，伴有进食流质困难。入院体检：消瘦貌，颈部皮肤粗糙,皮下肌肉硬化,转颈受限，双瞳孔0.25cm，光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，构音障碍，咽反射迟钝，两侧软腭对称，上抬困难，伸舌困难，舌肌稍萎缩，右侧肢体肌力5级，左上下肢肌力3级，肌张力无异常，腱反射对称（++），双侧病理征阴性。全身浅表淋巴结未及明显肿大。既往史：17年前曾被诊断为鼻咽癌而行放射治疗（放疗）1个疗程（具体不详）；近期发现高血压，最高血压达160/110mmHg，未服药；无糖尿病及心脏病史；无烟酒史。外院头颅MRI提示右侧脑桥腔隙性梗死。入院诊断：脑梗死（右侧桥脑），原发性高血压，鼻咽癌放疗术后。入院后血液检查提示血脂、血糖等均正常。颈部MRA检查提示：右侧颈内动脉、左侧颈外动脉起始部，双侧椎动脉明显狭窄；脑血管DSA见：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉球部狭窄达60%以上，右侧大脑中动脉M1段闭塞，局部可见新生血管形成，其大脑中动脉及大脑前动脉区域血流由对侧颈内动脉经前交通代偿，右侧锁骨下动脉于甲状颈干近端狭窄达80%，右椎动脉颅外段闭塞，V4段可见反向血流，左侧锁骨下动脉于左椎动脉开口近端可见一夹层动脉瘤或溃疡斑块，约8mm×5mm，左椎动脉V1段多发狭窄，最狭窄处达80%,左锁骨下动脉可疑夹层动脉瘤或溃疡。进一步作局部CTA检查见：左侧锁骨下动脉近段血管硬化，管壁钙化，局部溃疡形成。

于2011-01-19予以行左侧椎动脉及左侧锁骨下动脉支架成形术。术前5d开始予以口服氯吡格雷75mg/d[商品名：波立维，赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司产品]、阿司匹林肠溶片100mg/d（商品名：拜阿斯匹灵，拜耳医药保健有限公司产品）双联抗血小板及阿托伐他汀20mg/d（商品名：立普妥，美国辉瑞制药有限公司产品）动脉内膜保护及抗炎。采用双导管技术将MPA 8F指引导管（美国强生公司产品）置入左锁骨下动脉，选取6.0mm× 30.0mm MAVERICK球囊（美国Boston科学公司产品）以10atm（1atm=1.01×105Pa）压强对左锁骨下动脉狭窄病变进行预扩张。扩张完毕，将指引导管越过左锁骨下狭窄病变，头端达左椎动脉开口近端，将0.014in BMW导引导丝（美国Abbott公司产品）置入左椎动脉V2段，再次造影确认左椎动脉开口部狭窄并测量狭窄段椎动脉直径及病变长度，选取4.0mm×15.0mm INVASTENT球囊扩张支架（意大利Invatec公司产品），路径图及透视下准确定位，并以12atm压强释放，再次造影见无明显残余狭窄；将指引导管小心退回左锁骨下动脉溃疡伴狭窄病变近端，将BMW导引导丝置入至左腋动脉，经测量后选取PRECISE 9.0mm×30.0mm自膨式支架（美国强生公司产品）准确定位后作支架成形（支架头端避开左椎动脉开口），术后再造影确认支架形态、支架贴壁性及溃疡病变贴合状况（患者术前术后DSA对比见图1）。

术后3个月随访，患者左侧肢体肌力近5级，构音障碍及进食较入院时明显改善。并决定二期行左侧颈内动脉支架成形术。

讨论鼻咽癌是头颈部肿瘤常见类型之一，男性多于女性。放疗是鼻咽癌的重要治疗方法之一。通过放疗约30%～40%鼻咽癌患者能获得长期生存[1]。随着生存期延长,放疗也给邻近组织和器官带来不可逆损害，常见的如放射性脑病及放射性脊髓病。放疗后颈部大动脉损伤亦是常见的迟发性放射性损害，其表现常为颈部大动脉狭窄，其可以增加脑卒中的风险，从而导致患者病死率的上升[2]。有学者认为接受颈部放疗后生存3年以上的鼻咽癌患者，放疗后的颈动脉狭窄是常见临床现象，狭窄多见于颈总动脉和颈内动脉，且多为多发狭窄或闭塞[3]。

关于放疗对动脉损害的机制众说纷纭。Bitzer等[4]认为发生血管狭窄的病理生理机制是受累血管的内膜纤维性增厚和内皮的增生。动脉放射性损伤的细胞及分子学机制认为动脉管壁受照射后引起的炎性反应引发了一系列的改变，包括上皮细胞、细胞因子及生长因子的改变,这些改变最终导致血管壁的变化。血小板及管壁细胞释放血小板生长因子（PDGF）及基本的成纤维细胞生长因子（BFGF），这两者均加速平滑肌细胞的增殖及迁移。平滑肌细胞在中层增殖并迁移至内膜层,紧接着细胞外基质沉积的平滑肌细胞在内膜层继续增殖导致内膜的增厚。管壁的巨噬细胞清除己被氧化的低密度脂蛋白形成泡沫细胞,泡沫细胞与淋巴细胞及平滑肌细胞一起形成脂肪纹，随后而来的基质产物导致了纤维斑块的形成，这些情况导致了动脉管壁的增厚，斑块的形成，血栓的出现，血流情况的紊乱甚至动脉的闭塞。

血管内支架成形术是近年来迅速发展，并日趋成熟的一种微创的介入手术。支架成形有效地改善灌注，同时通过对动脉硬化斑块的贴合，一定程度上减少动脉粥样硬化斑块的脱落，特别是临床上常见的软斑块或是溃疡斑块，从而有效地减少脑梗死复发，同时亦改变部分短暂性脑缺血发作（TIA）患者的转归。血管内支架成形术对于很多重症患者,或全身情况较差不宜作内膜剥脱的患者更为适合。鼻咽癌患者放疗后很多情况下整体身体条件较差，且常为颈部多动脉狭窄或闭塞，血管内支架成形术具有创伤小、手术简便、易于到达目标血管及并发症少等优势，对于此类患者不失为一种安全有效的治疗方法。当然，对于接受颈部放疗患者来说，做好定期随访及作颈部血管检查十分重要，以利于早发现、早诊断、早治疗。

图1 患者术前、术后DSA对比（a:右颈内动脉闭塞；b:左侧颈内动脉狭窄；c:右侧大脑中动脉M1段闭塞，其血流由局部新生血管及对侧经前交通动脉代偿；d、e:不同角度显示左椎动脉开口后狭窄及左锁骨下动脉狭窄伴溃疡斑块；f:右椎动脉颅内段血流右左椎动脉代偿；g:左椎动脉支架成形术后；h:左锁骨下动脉支架成成形术后及其溃疡状况）

[1] Meeske K A,Nelson M B．The role of the long-term follow-up clinic indiscovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J]．J Pediatr Oncol Nurs,2008,25:213．

[2] Jagsi R,Griffith K A,Koelling T,et al．Stroke rates and risk factors inpatients treated with radiation therapy for early2stage breast cancer[J]．J Clin Oncol, 2006,24:2779．

[3] 朱奕,田野．鼻咽癌放疗后颈动脉狭窄的临床分析[J］．中国癌症杂志,2010,20(3):207-211．

[4] Bitzer M,Topka H．Progressive cerebral occlusive disease after radiation therapy[J]．Stroke,1995,26:131-136．

（本文编辑：沈昱平）

《浙江医学》对图表的要求

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本刊编辑部

2013-01-10）

310006 杭州市第一人民医院神经内科（蒋仕颖为进修医师，现在贵州省绥阳县人民医院神经内科工作）

牛国忠，E-mail：ngz001@163. com