邓如芝 徐肃仲 吴志毅 陈洁 吴志鹏 瞿佳

视觉训练治疗集合不足患者的有效性研究

邓如芝 徐肃仲 吴志毅 陈洁 吴志鹏 瞿佳

目的 探讨视觉训练对临床上集合不足（CI）患者的视疲劳是否有效，了解视觉训练对各项视功能参数的影响。方法研究共纳入23例诊断为CI的患者，其中19名患者接受为期8周的视觉训练。包括负镜片法训练调节幅度；hart chart表训练调节灵活度；brock线、vectogram、lifesaver card和eccentric circles训练集合及融像范围。训练时间为每周4次，每次60min。另有4例患者未接受任何视觉训练治疗，仅接受临床观察8周，之后2例患者再接受为期8周的视觉训练。所有受试者在训练或临床观察前后均进行临床症状评分，并测量各项视功能参数，包括远近屈光度、矫正视力、调节幅度、调节灵活度、集合近点（NPC）、远近隐斜、远近聚散范围和调节性集合与调节的比值（AC/A）。结果19例接受训练的患者临床症状评分由训练前25．8分下降为16．2分（P＜0．01），治愈率及有效率分别为36．8%、73．6%。患者远近隐斜量，远距负融像能力，AC/A均无明显改变（均P＞0．05），但远近正融像能力均提高（均P＜0．01），近距负融像能力也有所提高（P＜0．05），NPC明显减小（P＜0．01）。通过临床症状和各项视功能参数相关性研究发现，训练前临床症状评分和NPC具有相关性（P＜0．01），而训练后临床症状评分和远距正融像，近距负融像能力和近距正融像能力均相关（P＜0．05或0．01）。相反，4例接受临床观察的患者无论是症状评分还是视觉参数均无改善，其中2例继续接受训练的患者，其临床症状和部分视功能有所改善。结论通过规范的视觉训练，多数CI患者的临床症状会得到缓解。NPC的缩小和近距正负融像能力的提高可能是减轻症状的主要原因。

集合不足 视觉训练 融像 集合近点

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy of visual training for insufficient convergence caused visual fatigue．MethodsTwenty-three patients with insufficient convergence were included in the study．Nineteen patients received 8 weeks of visual training,including negative lens for accommodation amplitude,Hart chart for accommodation flexibility,Brock string,Vectogram, Lifesaver card and Eccentric circles for convergence and fusion scope．Patients received 4 times of 60-min training per week．Four patients were just observed in clinic without any treatment for 8 weeks,and then 2 of them received 8 weeks of visual training in clinic．Clinical symptoms scores and visual function parameters were measured,including near-far dioptre,corrected visual acuity,accommodation amplitude,accommodation flexibility,near convergence point(NPC),near-far phoria,near-far convergence and divergence scope,and accommodation convergence/convergence ratio(AC/A)．ResultsFor 19 patients,the clinical symptom scores were reduced from 25．8 points to 16．2 points after training(t=7．15,P＜0．01)with a cure and effective rate of 36．8%and 73．6%respectively．There were no significant difference in near-near phoria,far negative fusion,AC/A(t=0．39,0．72, 1．98,0．34;P=0．70,0．48,0．06,0．74)before and after training;while there was significant improvement in far and near positive fusion(t=4．78,6．68 and P both＜0．01),near negative fusion(t=2．47,P=0．02)and NPC(t=5．23,P＜0．01)．And significant correlation was found between clinical symptom and NPC before training(r=0．97,P＜0．01);after training there were significant correlations between clinical symptom scores and far positive fusion(r=0．48,P＜0．05),near negative ability(r=0．69,P＜0．01)and near positive fusion ability(r=0．83,P＜0．01)．For 4 patients without any training,clinical symptom scores and visual ability had no improvement．But 2 of them who received visual training later the parameters were also improved．ConclusionThe symptoms of most convergence insufficient patients will release after standard visual training,which may be related to the nearer NPC and the improvement of negative and positive fusion ability．

集合不足（convergence insufficiency，CI）是一种临床上较为常见的双眼视觉功能障碍。美国约有4%的人群患有CI[1-3]。患者往往表现出和近距离工作相关的多种临床症状，如复视、视物疲劳、头痛、视物模糊等，用眼减少，休息增多可减轻症状[4]。双眼视觉检查发现CI患者近距隐斜量多大于远距隐斜量，集合近点（NPC）距离增加，近距离正融像能力下降[5]。对于CI患者的治疗可采用多种方法，其中视觉训练是相对有效的方法[6]。本研究采用较严格的训练流程及方法，对实验采集数据者实行单盲法，探讨视觉训练治疗CI患者的有效性，同时也探讨各项视功能参数与临床症状的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象 2006-12—2011-12在温州眼视光医院视光学专科诊断为CI并自愿参加本研究的患者25例，男10例，女15例，年龄18～36（23.64±5.15）岁。其中2例患者由于临时出差未坚持训练。最终完成训练者为23例。

1.2 纳入标准 （1）患者有显著临床症状，利用临床症状评分表对患者进行评分，评分≥21分被认为是具有临床症状[7]。临床症状评分表包括了15个基本问题由患者回答。答案有“从不、偶尔、有时、经常、一直”五种选择，对应的评分从0到4，问卷总分数范围为0～60分。（2）利用最佳矫正近视力上一行单个视标作为测量视标，NPC＞6cm。（3）利用综合验光仪Von Graefe法测量隐斜，近距隐斜＞远距隐斜至少4个棱镜度。（4）利用综合验光仪测量远近正负融像范围，受试者不符合S法则或破裂点＞15个棱镜度。（5）利用移近法测量调节幅度，单眼调节幅度均＞4D。（6）单眼最佳矫正视力均≥0.8。（7）利用随机点立体图检查立体视，均≤40弧秒。（8）患者自愿参加本研究。

1.3 排除标准 （1）已经接受过如笔尖，同视机等训练的患者。（2）恒定性斜视或接受过斜视手术。（3）双眼屈光参差≥1.5D。（4）垂直隐斜≥1个棱镜度。（5）患者患有全身系统性疾病或其他眼部疾病。

1.4 方法 19例患者被纳入研究之后，依次接受以下三阶段的训练：第一阶段为负镜片法训练调节幅度，hart chart表训练调节灵活度；第二阶段使用brock线训练集合；第三阶段使用vectogram、lifesaver card、eccentric circles和aperture rule训练融像范围。训练方法及训练从一个阶段进入另一阶段的标准见表1。训练时间为每周4次，每次60min。训练前后均测量患者的各项视功能参数，包括远近屈光度、矫正视力、调节幅度、调节灵活度、NPC、远近隐斜、远近聚散范围、调节性集合与调节的比值（AC/A）。患者所有数据测量均由同1位医师完成，但医师不知道患者是否接受训练。训练结束后再对患者作出临床症状评分。

表1 CI患者训练三阶段

由于本研究周期为8周，为了排除时间推移对患者疾病的影响，了解患者疾病是否有自愈的特性。研究中，还对4例由于特殊原因（如家在外地，或近期较忙碌），暂无法接受统一训练治疗的患者进行了临床观察。该4例患者8周后回访复查，其中2例患者再接受视觉训练治疗，训练8周后复诊检查，另外2例则由于地域限制在家中训练。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件，测得计量资料采用表示，前后比较采用配对t检验，视功能参数和临床症状评分的相关性采取Pearson线性相关分析法。

2 结果

2.1 临床症状 接受视觉训练的19例患者，训练前后临床症状评分分别为（25.8±4.9）、（16.2±3.2）分，差异有统计学意义（t=7.15，P＜0.01）。患者临床症状评分减轻（＜21分），且NPC和近距正融像能力达到正常则被认为是治愈[8]，7例患者符合该标准，治愈率为36.8%，临床症状评分＜21分，且NPC或近距正融像能力其中一项达到正常被认为是有疗效[8]，14例患者满足该标准，有效率为73.6%。

2.2 19例CI患者训练前后临床症状评分及各视觉参数比较 见表2。

表2 19例CI患者训练前后临床症状评分及各视觉参数比较

由表2可见，接受视觉训练的19例患者，训练前后患者远近隐斜量，远距负融像能力，AC/A均无明显改变（均P＞0.05），但远近正融像能力均提高（均P＜0.01），近距负融像能力也有所提高（P＜0.05），NPC明显减小（P＜0.01）。

2.3 视功能参数和临床症状评分相关性 接受视觉训练的19例患者，通过临床症状和各项视功能参数相关性研究发现，训练前临床症状评分和NPC具有相关性（r=0.97，P＜0.01），而训练后临床症状评分和远距正融像，近距负融像能力和近距正融像能力均相关（r=0.48、0.69、0.83；P＜0.05或0.01）。

2.4 临床观察的4例CI患者 4例未接受统一视觉训练的CI患者（用A、B、C、D代替），其中A、B接受了为期16周临床观察，C、D接受为期8周的临床观察。症状评分及各项视功能参数见表3。通过对4例患者8周的观察，发现患者的临床症状及视觉功能均没有改善。A、B再接受训练8周后，自觉临床症状减轻，症状评分分别从27、29下降到18、11，NPC和融像功能也有所改善。

表3 4例CI患者临床症状评分及各视觉参数

3 讨论

本研究中采用的训练流程主要包括三个阶段，第一阶段为调节训练，包括调节幅度和调节灵活度的训练。尽管CI的患者主要由集合功能异常引起临床症状，但一方面由于集合和调节的联动性存在[9-10]，另一方面一部分CI患者通常也伴有调节功能的相对较弱[11]，因此训练调节功能对于集合功能的恢复更具有辅助作用。第二阶段利用brock string主要训练集合准确性，使NPC前移。第三阶段主要为融像训练，扩大患者正负融像功能。循序渐进的训练方法一方面更加科学地提高患者视功能，另一方面能使患者经历从易到难，从简单到复杂的的训练过程，训练的多样性也能使整个训练过程趣味性增加，从而增强患者的依从性和投入性。

CI患者的临床症状往往都与近距离工作相关，且存在多样性，通过评分来量化症状，能更好地评估患者临床症状是否有明显改善。Scheiman等[12]对成人进行为期12周的视觉训练研究中，治愈率和有效率均为25%。尽管本研究中只有8周训练时间，患者治愈率和有效率分别达到36.8%、73.6%，随着治疗时间的延长，治愈的成功率可能会更高。当然，由于研究人群的基础评分存在差异，治愈率缺乏可比性，但治愈趋势是一致的。通过视觉训练，患者临床症状评分由25.8分下降为16.2分。如果采用21分作为区分有无临床症状的标准，19例患者中17例下降到21分以下，大部分患者训练后症状消失。

Schor等[13]认为会聚和调节系统之间的不平衡可能是CI的发病原因，从而导致近距隐斜增大，AC/A偏低。按照这种理论，通过会聚训练，患者的隐斜应该减小，AC/A增大。而本研究与Daum等[14-15]的研究一致，我们通过比较训练前后的视觉参数，患者NPC减小，融像能力增加，近距离隐斜和AC/A较训练前却均无明显提高，这并不支持Schor等[13]的理论。我们还发现近距离负融像能力也有所提高。这可能是训练本身同时包含了正负融像能力的训练，此外患者对测试过程的熟悉，主观治愈的愿望和配合的态度都可能使视觉功能参数的主观测量值增加。

通过分析患者临床症状和视功能参数的相关性发现，训练前患者临床症状评分和NPC具有很强的相关性，在实际临床工作中，我们也发现CI患者主诉常常为近距离视物重影。这在一定程度上说明了NPC的增大可能是患者产生临床症状的一个重要原因。患者训练后临床症状评分和远距正融像，近距负融像能力和近距正融像能力均显著相关。尽管患者诊断为CI，其发散功能正常，但近距负融像能力提高对症状的减轻也可能起到作用。因此同时训练近距的正负融像能力对CI患者可能会更加有利。

本研究中，由于视觉训练强度较大，训练时间密集，多数患者难以坚持更长的时间，尤其是在训练8周以后，大部分患者临床症状显著减轻。过去的研究表明对于CI的患者，需要12～24次的视觉训练[6]，为了避免时间太短影响训练效果，我们对每例患者训练达36次。因此我们最终纳入研究的训练时间为8周。训练医生乐观细心热情的态度也会影响患者的训练效果[16]，所以本研究中所有的患者都采用了同1位训练师。为了避免主观期望对患者视功能数据的影响，数据的测量也采用同1位医生进行测量，但医生对患者是否进行视觉训练并不知情。

本研究中出于对患者的实际情况和尽快解决其疾苦的考虑，以及在已知视觉训练是CI患者首选治疗方法的基础上，没有设置较多患者成为空白对照，只选择4例由于自身客观因素限制不能参加视觉训练的患者进行临床观察，以排除时间本身对患者疾病的影响。通过对4例患者8周的观察，发现患者的临床症状及视觉功能均没有改善。其中2例患者再接受训练8周后，却明显有所改善。尽管没有使用严格的统计方法，但患者自身前后的对照差异，也能在一定程度上说明患者症状的改善和视觉功能的提高仍然需要尽快采取视觉训练的方法。

综上所述，规范的视觉训练对CI患者具有较好的疗效。NPC的缩小和正负融像能力的提高可能是减轻症状的主要原因。但本研究由于存在随访时间短，受试者人数少，训练有效性持续时间难以判断等问题，这还需要更深入的研究来进一步探讨。

[1] Rouse M W,Borsting E,Hyman L,et al．The Convergence Insufficiency and Reading Study(CIRS)group．Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders[J]．Optom Vis Sci,1999,76:643-649．

[2] Letourneau J E,Ducic S．Prevalence of convergence insufficiency among elementary school children[J]．Can J Optom,1988,50: 194-197．

[3] Letourneau J E,Lapierre N,Lamont A．The relationship between convergence insufficiency and school achievement[J]．Am J Optom Physiol Opt,1979,56:18-22．

[4] Rutstein R P,Daum K M．Anomalies of Binocular Vision:Diagnosis and Management[M]．London:Mosby,1998:154-161．

[5] Daum K M．Convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1984,61:16-22．

[6] Scheiman M,Rouse M,Kulp M T,et al．Treatment of convergence insufficiency in childhood:a current perspective[J]．Optom Vis Sci,2009,86(5):420-428．

[7] Rouse M W,Borsting E J,Mitchell G L,et al．Validity and reliability of the revised convergence insufficiency symptom survey in adults[J]．Ophthal Physiol Opt,2004,24:384-390．

[8] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children[J]．Arch Ophthalmol,2005,123:14-24．

[9] Maddox E．Investigations on the relationship between convergence and accommodation of the eyes[J]．J Anat,1886,20:475-505,565-584．

[10] Morgan M W．Accommodation and vergenc[J]．Am J Optom Arch Am Acad Optom,1968,45:417-454．

[11] Marran L F,De Land P N,Nguyen A L．Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency[J]．Optom Vis Sci,2006,83 (5):281-289．

[12] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A Randomized Clinical Trial of Vision Therapy/Orthoptics versus Pencil Pushups for the Treatment of Convergence Insufficiency in Young Adults[J]．Optom Vis Sci,2005,82(7):583-595．

[13] Schor C M,Horner D．Adaptive disorders of accommodation andvergenceinbinoculardysfunction[J]．OphthalmicPhysiolOpt, 1989,9:264-268．

[14] Daum K M．Characteristics of convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1988,65:426-436．

[15] Brautaset R L,Jennings A J．Effects of orthoptic treatment on the CA/C and AC/A ratios in convergence insufficiency[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(7):2876-2880．

[16] Brody H．The doctor as therapeutic agent:a placebo effect research agenda[M]//Harrington A．The Placebo Effect:An Interdisciplinary Exploration．Cambridge:Harvard University Press, 1997:77-92．

Efficacy of visual training for insufficient convergence

Convergence Insufficiency Visual training Fusion Near point convergence

2012-07-27）

（本文编辑：沈昱平）

温州市科技计划项目（Y20110103），温州市科技计划项目（Y20110152）

325027 温州医学院眼视光医院视光学专科（邓如芝、徐肃仲、吴志毅、陈洁、瞿佳）；温州市中西医结合医院（吴志鹏）

瞿佳，E-mail:jqu@wzmc.net