黄志良 唐丽燕 牟芸 姚磊 郑哲岚

实时三维经食管超声心动图诊断人工机械瓣卡瓣的应用价值

黄志良 唐丽燕 牟芸 姚磊 郑哲岚

目的 探讨实时三维经食管超声心动图（RT-3D-TEE）诊断人工机械瓣卡瓣的临床应用价值。方法回顾性分析10例经手术证实为人工机械瓣卡瓣患者的RT-3D-TEE资料，其中二尖瓣位7例，主动脉瓣位3例。结果机械瓣开放幅度明显减小8例；人工机械瓣呈固定半开放状态2例，瓣口流速增快并有中量反流；见低回声附着于瓣环5例，4例瓣环处见稍高回声赘生物，1例瓣柱结构模糊。手术证实血栓形成6例，肉芽组织增生2例，伴有纤维组织侵入1例，人工机械瓣瓣柱断裂1例。结论RT-3D-TE可对人工机械瓣卡瓣及其原因进行较准确评价。

超声心动描记术，经食管 人工机械瓣膜 卡瓣

急性机械瓣卡瓣是人工心脏瓣膜置换术后一致命性的并发症。实时三维经食管超声心动图（RT-3DTEE）技术具有实时采集和同步显示心脏三维立体图像的优点,可从多方位显示心脏结构的空间立体关系[1]。本文主要探讨RT-3D-TEE在无创评价人工机械瓣卡瓣的临床应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2010-01—2012-10经食管超声心动图诊断为人工机械瓣卡瓣并经手术证实的患者共10例，男6例，女4例；年龄25～60（41.2±12.5）岁；其中二尖瓣位人工机械瓣7例、主动脉瓣位3例，均为双叶瓣。

1.2 仪器和方法 使用Philips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率为1～5MHz以及X7-2T经食管矩阵多平面实时三维探头，频率2～7MHz，换能器晶片呈矩阵型排列，配备Qlab分析软件。可行经食管多平面二维、彩色多普勒及RT-3D-TEE成像。RT-3D-TEE成像包括实时三维窄角成像、实时三维局部放大成像、实时全容积成像和彩色血流容积成像。受检者取平卧或左侧卧位，连接同步心电图，先行常规经胸超声心动图（TTE）检查，然后行咽部局部麻醉，在经食管实时三维探头表面涂以超声耦合剂，经食管插入距门齿约30～40cm处，在食管中段四腔心、两腔心切面及左心室流出道切面探查二尖瓣，在左心室流出道及大动脉短轴切面探查主动脉瓣，晶片旋转180°，充分显示各个角度的血流情况。首先行多平面二维及彩色多普勒扫描，选择感兴趣区并调节取样框大小和位置（要求完整包括人工机械瓣环），启动实时三维成像模式进行窄角成像、三维局部放大成像、全容积成像和彩色血流容积成像。保存图像，并进行切割和分析，评价人工机械瓣膜启闭状态、峰值流速及跨瓣压差、人工瓣赘生物，进一步明确诊断。

2 结果

所有患者TTE及RT-3D-TEE均显示8例机械瓣开放幅度明显减小，舒张期通过机械瓣口彩色血流束变细，最大瞬时流速明显加快；2例人工机械瓣呈固定半开放状态（图1），伴有中量反流；TTE发现瓣环低回声血栓2例及瓣环稍高回声赘生物3例。10例人工机械瓣均获得较满意的三维图像,以二尖瓣位人工瓣显示更清晰。见低回声附着于瓣环（手术证实为新鲜血栓）5例，瓣环处见稍高回声赘生物（图2）4例，瓣柱结构模糊1例。手术证实卡瓣原因为血栓形成6例，肉芽组织增生2例，伴有纤维组织侵入1例，人工机械瓣瓣柱断裂1例。

图1 人工机械瓣卡瓣（箭头示机械瓣其中一个瓣叶固定于半开放状态）

图2 人工机械瓣赘生物（箭头示主动脉瓣位人工机械瓣赘生物，手术证实为瓣环周围肉芽组织异常增生）

3 讨论

人工瓣膜置换术后卡瓣是人工瓣膜罕见而严重的并发症，其中血栓形成和瓣周肉芽组织异常增生侵入瓣口是机械瓣功能障碍的常见原因[2-3]，其它原因有细菌性心内膜炎、赘生物、瓣下保留或残留结构、缝线脱落等引起瓣叶活动受限以及机械瓣结构损坏，如瓣叶磨损、破碎、瓣柱断裂等。Vitale等[4]报道的病例中，单纯由血栓形成造成瓣膜功能障碍仅占24.1%，而与瓣周肉芽组织增生等因素有关占75.9%。目前瓣周肉芽组织过度增生的原因还在研究中。血栓形成除机械瓣膜本身的缺陷外，与术后抗凝不足及心房颤动的存在有关。本组患者二尖瓣卡瓣发生率高于主动脉瓣，手术证实卡瓣原因为血栓形成6例，肉芽组织增生2例，伴有纤维组织侵入1例，人工机械瓣瓣柱断裂1例。原因为二尖瓣瓣下结构复杂，腱索处理不当易发生卡瓣，而且二尖瓣病变患者多伴有心房颤动，易出现左心房扩大，这些因素加重左心房内血流淤滞，激活凝血因素；同时，风湿性或退行性二尖瓣病变造成广泛心内膜损伤，使内皮细胞受损导致的凝血激活增强。

TTE及RT-3DE-TEE均能发现人工机械瓣开放幅度明显减小或瓣叶固定，但TTE检查时，由于机械瓣的强回声发射以及旁瓣干扰，对瓣环周围血栓、纤维组织及赘生物等的诊断有一定难度，本组TTE仅发现2例瓣环低回声血栓及3例瓣环稍高回声赘生物。而RT-3DE-TEE可以反映心脏瓣膜的空间形态,实时显示瓣膜运动,并可以从任意方向观察机械瓣,从而可有效避开金属瓣环的后方强回声,清晰、直观地显示瓣叶活动的幅度，能提供比经胸二维超声心动图更丰富的空间信息[5]，本组10例人工机械瓣卡瓣均得到清晰显示。

综上所述，三维超声心动图所显示的图像与实际心脏结构符合,有利于超声医师和心脏内科及心脏外科医师直接交流，值得进一步研究与更广泛的临床应用。

[1] Salgo I S．Three dimensional echocardiographic technology[J]．Cardiol Clin,2007,25(2):231-239．

[2] Faletra F,Constantin C,De-chiara F,et al．Incorrect echocardiographic diagnosis in patients with mechanical prosthetic valve dysfunction:correclation with surgical findings[J]．Am J Med, 2000,108(7):531-537．

[3] 张宝仁,朱家麟．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术[M]．2版．北京:人民卫生出版社,2000:494-498．

[4] Vitale N,Renzulli A,Agozzino L,et al．Obstruction of mechanical mitral prostheses:analysis of pathologic findings[J]．Ann Thorac Surg,1997,63(4):1101．

[5] Sugeng L,Shernan S K,Weinert L,et al．Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease:comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves [J]．J Am Soc Echocardiogr,2008,21(12):1347-1354．

Application of real-time three-dimensional echocardiography in assessment of stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves

ObjectiveTo evaluate the application of real-time three-dimensional echocardiography(RT-3D-TEE)in assessment of the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．MethodsTen patients,including 7 with mitral valve prosthesis and 3 with aortic valve prosthesis were enrolled and the echocardiographic features were retrospectively analyzed．ResultsAll the stuck prosthetic valves of 10 patients were successfully observed by RT-3D-TEE．The thrombus clot and fibrous tissue growth in the orifice and sewing of the prosthetic valves were shown clearly．ConclusionRT-3D-TEE is an effective method for assessing the stuck valve leaflet on mechanical prosthetic valves．

Echocardiography,transesophagealMechanical prosthetic valve Stuck valve leaflet

2013-04-02）

（本文编辑：马雯娜）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院超声科（黄志良现在浙江省人民医院超声科工作）