陈冬梅，方芳，周园，徐静，海晓欧，刘泽宇

(1.沈阳医学院基础医学院病原生物学教研室，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院附属中心医院呼吸科)

健康人的咽部一般会寄居一定数量和一定种类的微生物，在临床上医生将其称为呼吸道正常菌群。呼吸道的正常菌群受宿主内环境及自然外环境的影响，在种类和数量上保持着一定的动态平衡。一旦菌群正常寄居的生态结构被破坏则可导致菌群失调，引起呼吸道感染甚至死亡[1]。

本课题以健康人上呼吸道咽部菌群为研究基础，着重探讨呼吸道感染时菌群的变化及经过5 d广谱抗生素(三代头孢菌素)治疗后咽部菌群的演变，通过对临床不同人群的咽部菌群种类和数量的研究进行对比分析，帮助临床医生加强合理使用抗生素的意识，提高综合诊治呼吸道感染疾病的水平，更深入地认识呼吸道感染疾病的病因和本质，对探求符合自然规律的保护呼吸道微生态新的治疗理念具有重要的理论意义和应用价值。

1 资料与方法

1.1 标本采集 所有标本来源于2011年11月至2012年5月，年龄在18～35岁的沈阳医学院在校学生和老师及沈阳医学院附属中心医院呼吸科门诊及住院患者咽拭子，共90例，男女各半。

1.2 分组及入选标准 将研究对象分为3组：健康人、呼吸道感染未治疗患者、呼吸道感染经5 d三代头孢菌素治疗后患者，每组30例。研究对象要求符合以下条件：(1)健康人群：①近2周内无发热、咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状；②近2周内未用过抗生素；③无吸烟史。(2)呼吸道感染未治疗患者：①近2周内未用过抗生素；②有明显咽痛或充血，或扁桃体肿大，有脓性分泌物；③血常规白细胞总数升高或中性粒细胞增多；④有咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状；⑤无吸烟史。(3)呼吸道感染广谱抗生素治疗5 d患者：①呼吸道感染后仅使用三代头孢菌素治疗的患者；②已使用5 d抗生素治疗且无其它合并症；③无吸烟史。

1.3 方法

1.3.1 咽拭子的采集与接种 采样前让实验者用无菌水漱口清洁口腔，用无菌棉拭子浸润无菌生理盐水，挤出多余水分后在无菌压舌板帮助下使咽部充分暴露，在受试者咽后壁旋转1周，在取样中应避免触及舌、口颊黏膜和唾液。采集后立即将咽拭子放入已制备好的2 ml格林氏液内(内置玻璃珠2个)，充分混匀后进行10倍系列稀释(10-1～10-4)，取10-3～10-4浓度各100 ml分别接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板、沙保弱平板、厌氧血平板上，用无菌L棒均匀涂抹。其中血平板、麦康凯平板、沙保弱平板置于35～37 ℃普通温箱培养24 h，巧克力平板置于35～37 ℃ 5% CO2孵箱培养24 h，厌氧血平板置于35～37 ℃厌氧箱中培养48～72 h。

1.3.2 菌落描述与计数 将上述培养的各个平板进行菌落的分类与描述；取菌落数在100～300个之间的浓度为计数浓度，以菌落的颜色、大小、凹凸、溶血、边缘整齐及湿润度等进行菌落的分类描述与计数。细菌数以细菌总数的对数值表示(lg10nX)。所有需氧菌的菌数之和表示为需氧菌密度；所有厌氧菌的菌数之和表示为厌氧菌密度。

1.3.3 分离培养、菌株纯化及革兰染色初步鉴定 将上述各平板中每种不同单个菌落做革兰染色，同时进行分段划线，转种于各自相应的培养基上，培养条件同步骤1.2.1，转种培养基直至得到纯种菌株。其中厌氧血平板得到的纯种菌株，需做需氧条件下的对照培养，以区分专性厌氧菌及兼性厌氧菌。详细记录菌株镜下染色反应、形态、大小、排列及结构特征等。

1.3.4 细菌的鉴定 根据菌株染色性质及形态特征选择法国生物梅里埃生化鉴定试剂条，按照说明书制备菌悬液，加样，培养，鉴定菌种名称。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0对检测数据进行统计学处理分析，计量资料采用t检验，计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 咽部菌群密度的比较 咽部菌群的定量分析比较结果见表1和表2。

表1 3组人群细菌的菌群密度比较

注：与健康组比较，1)P<0.05；2)P<0.01

表2 3组人群咽部菌群密度的统计学比较

2.2 呼吸道感染未治疗及治疗后患者咽部细菌检出率的比较 细菌检出率的比较结果见表3。

表3 呼吸道感染未治疗及治疗后咽部主要细菌种类的检出率(%)

注：与健康组比较，1)P<0.05；2)P<0.01

3 讨论

咽部正常菌群是机体天然防御屏障，可抵御外来有害因素的侵袭，当机体受害或抵抗力下降时，菌群数量和种类失衡，防御屏障被破坏，导致条件致病菌或外源性病原菌侵入而引起呼吸道感染。从表3可知，健康人群咽部需氧菌中，甲型链球菌、奈瑟球菌、表皮葡萄球菌的检出率相对较高，检出率分别达到了91.0%、70.0%、59.9%；微球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、荧光假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌亚种等的检出率就相对较低。厌氧菌中，消化链球菌、韦荣球菌、类杆菌的检出率相对较高，分别为50.0%、30.0%、26.7%；乳杆菌、衣氏放线菌等的检出率相对较低。

表1和表2的数据显示，呼吸道感染未治疗患者需氧菌密度与健康人群比较差异有显著性(P<0.05)；未治疗组患者厌氧菌的密度与健康组相比差异无显著性(P>0.05)，以上说明早期的呼吸道感染仅仅是呼吸道咽部菌群的轻度失调和紊乱，厌氧菌群的密度基本保持平衡。

而呼吸道感染经5 d三代头孢菌素治疗后患者的需氧菌密度与健康组相比差异有显著性(P<0.05)；同时，经治疗组患者厌氧菌密度与健康组相比，差异有显著性(P<0.01)。由此可以看出，呼吸道感染经三代头孢菌素治疗后所导致的呼吸道菌群紊乱和失调比感染早期更加严重。

从表3数据可知，健康机体、呼吸道感染未经治疗及经5 d三代头孢菌素治疗后患者的咽部存在的需氧菌，主要以甲型链球菌检出率最高，其次是奈瑟球菌和表皮葡萄球菌，这三类菌在感染治疗后数量减少较明显，且治疗后与未治疗组患者相比差异有显著性(P<0.01)。

呼吸道感染主要的条件致病菌以革兰阴性菌为主，在此次研究中革兰阴性菌感染占前5位的为荧光假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎克雷伯菌亚种、鲍氏不动杆菌；对于感染治疗后患者呼吸道条件致病菌的检出率与健康人群相比差异有显著性(P<0.05)，说明三代头孢菌素的使用给条件致病菌提供了一定的繁殖机会，广谱抗生素对条件致病菌具有一定的筛选作用[2-4]。实验表明以上五种呼吸道条件致病菌，其引起的感染主要与三代头孢菌素的使用有关。

抗生素的治疗对呼吸道的菌群数量和种类有一定的影响，由于抗生素等外在因素的作用，呼吸道黏膜固有菌群的平衡被破坏，导致的菌群紊乱也预示着炎症病理的发生、发展和预后[5]，抗生素的长期使用是呼吸道菌群紊乱难以纠正的根源[6]。经治疗后患者需氧菌及厌氧菌密度皆增高，同时导致呼吸道感染的致病菌和条件致病菌的检出率明显提高，如嗜麦芽窄食单胞菌和金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等。

综上所述，对呼吸道感染的预防、治疗是一个复杂的过程，抗生素的治疗使感

染得到了控制，但也由此导致了咽部菌群的数量失调和条件致病菌检出率的增加。对于呼吸道感染从菌群平衡发展角度来看，保护呼吸道的正常菌群平衡，对感染的有效治疗是必不可少的。要加强对菌群平衡的监测，合理和谨慎地使用抗生素[7-8]。本研究为临床在治疗呼吸道感染时应合理使用抗生素，在治疗中要利用原籍菌的结构屏障、生物拮抗功能来抑制致病菌和致病因子的作用，为恢复、保护和调整呼吸道内部固有菌群的微生态平衡提供了科学的参考依据。

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