王文汝 指导 赵泉霖

（山东中医药大学第一临床学院·济南 250000）

1 病因病机

思虑劳倦，伤及心脾。心伤则阴血亏耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。

阳不交阴。素体虚弱，心肾不交，或久病之人，肾阴亏耗，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，而致不寐。

阴虚火旺。情志所伤，肝失条达，气郁不疏，郁而化火，火性上炎，或阴虚阳亢，扰动心神以致不寐。

心虚胆怯。心神不安，心虚胆怯，心神不安，亦能导致不寐

痰浊内阻，胃气不和。夜卧不安，饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰致不寐。

2 医案

李某，女，35岁，职工。2013年03月初诊。一年前，无明显诱因出现失眠，入睡困难，心烦口苦，未经正规治疗，现自觉全身不适，故来求诊。初诊症见：失眠，入睡困难，胸闷，乏力，急躁易怒，心烦口苦，阵发性汗出，自觉后背发凉，胃脘部胀闷不适，吞酸恶心，纳差，小便可，大便稍干，两日一行，舌暗，苔黄，脉滑。诊断为不寐。证属痰浊内阻。治法化痰清热，和胃安神。方药：清半夏9g，黄连12g，陈皮6g，竹茹12g，佛手15g，焦三仙各15g，炒莱菔子30g，炒枣仁30g，茯神30g，紫石英30g，炙甘草6g 水煎服，日一剂。

3 按语

方中半夏辛，温[4]，有毒。归脾、胃、肺经。功效燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。黄连味苦，性寒。功效清热燥湿，善清中焦火热。两药合用，共奏清热化痰之效；陈皮味辛、苦，性温。归脾、胃、肺经。功效理气和中，燥湿化痰。竹茹甘，微寒。归肺、胃经。功能清热化痰，除烦止呕。两药合用，加强清热化痰之效，并能和胃除烦止呕；茯神味甘、淡平。归心、脾经。有渗湿、健脾、宁心功效。炒枣仁味甘、酸，性平。归心、肝经。功效养肝，宁心，安神，敛汗。紫石英甘，辛，温，无毒。归心、肝、肺、肾经。功效镇静安神。三药合用共奏安神之效；佛手辛、苦、酸，温。归肝、脾、肺经。功效舒肝理气，和胃止痛。佐以焦三仙、炒莱菔子消食除胀、降气化痰，三者合用除胀满，消痰饮，和胃以安神。

再诊：服上方15 剂后失眠好转，烦躁，口苦，吞酸恶心，阵发性汗出症状减轻；上方加炒枳实12g 继服15 剂。

三诊：服上药后，症状基本消除，门诊随诊，定期复查。

4 体会

不寐的病理机制总属阳盛阴衰，阴阳失交。邪气客于脏腑，卫气行于阳，不入阴所得。治疗当以补虚泻实，调整阴阳为原则，从中医整体观念出发，辨其虚实，审证论治[5]。痰浊内阻导致胃气不和，胃气不和而致阳气浮越于外，致不能安寐者，重在治痰，重在和胃，以温胆汤达到清热化痰，和胃安神的功效。张锡纯说：“方书谓痰饮停于心下，其人多惊悸不寐，盖心火也，痰饮水也，火畏水刑故惊悸至于不寐也。”阐述了痰饮致不寐的病机，《中藏经》曰：“胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮。”李东垣认为：“内伤脾胃，百病由生。”故脾胃损伤往往是疾病发生的本源，在辨证选药上，总以疏通脾胃枢纽，调气复平，维护脾胃之生理功能为要[6]。而脾胃为生痰之源，脾胃运化失调，易致痰疾，痰浊内阻，胃气不和又可导致不寐，因此痰浊内阻导致的不寐应以治脾胃为关键，痰浊内阻所致的不寐首选方为温胆汤，把握好不寐的原因，对症治疗很关键。饮食对睡眠有一定的影响，其中饮酒、浓茶、咖啡，是造成不寐的直接原因，长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因。

[1]叶金竹，郭霞珍.郭霞珍教授辨治失眠经验[J].贵阳中医学院学报.2010，5(32)：10-12.

[2]李岩、高权国，浅谈不寐的病因病机，中医药信息，2007，24（2）：6

[3]董红利，董少龙，中医对失眠病因病机认识，辽宁中医药大学学报，2006，8（5）：226

[4]陶御风.半夏能治夜不寐[J].上海中医药杂志.1988，8：17.

[5]黄韬，王翘楚，顽固性失眠辨证论治的临床体会，中国中医药杂志，2004，（1）：30-31

[6]潘军，何镔.何镔辨治脾胃病经验[J].中医药临床杂志.2010，10(23)：861-863