杜顺珍，王仲奇，尹 红，秦 云

（安康市中心医院妇产科，陕西 安康 725000）

宫内节育器（IUD）具有经济、安全、高效、简便、易于接受的特点，是目前国内应用较广的避孕方法之一，约占各种避孕措施40%以上。IUD一般都能顺利取出，因绝经后取器妇女增加，宫颈疾病曾行物理或手术治疗的情况增多等增加了取器难度。现将我院132例经常规取器失败后，行宫腔镜下取器的方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2012年12月来我院就诊的132 IUD取出困难或失败患者（外院因IUD迷失或取器失败转诊本院101例，本院常规取环失败31例），术前均进行B型超声检查，126例提示节育器在子宫腔内，宫腔镜定位取出成功。其他5例B型超声检查节育器不在子宫内，经X线盆腔平片检查证实节育器在盆腔，收住院腹腔镜取出2例，开腹取出3例，另1例取环失败者因子宫穿孔致肠管损伤转我院行肠修补术，术中同时经阴道取出节育环1枚。年龄28～75岁，85例（64.39%）为绝经后1年以上的妇女。放环时间3个月～35年，取环失败1～2次。

1.2 方法

术前准备：详细询问既往IUD使用情况及节育器类型，了解有无高血压、心血管疾病、糖尿病等，需疾病控制稳定时取器。进行全面妇科检查，常规行B超及X线摄片，明确IUD存在于宫腔内。了解环与子宫的关系，嵌顿的环距子宫浆膜层的距离。对绝经1年以上患者术前1周口服戊酸雌二醇1 mg，1次/d，所有患者术前2～3 h阴道后穹窿放置米索前列醇600 μg，以软化宫颈。

采用日本olympus4.5 mm直径硬质型诊断型宫腔镜，用持续加压膨宫装置，宫腔内压力设定100 mmHg，流速260 mL/min，膨宫介质用5%葡萄糖液。取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。根据宫腔镜检查结果决定取出方法，能勾取者退出宫腔镜镜体用取环钩勾取，勾取困难者，在宫腔镜直视下勾取牵拉至宫颈口将其剪断，拉住一端慢慢拉直后全部抽尽，IUD变形、断裂者，宫腔镜确定位置后，用异物钳钳取。

2 结果

126例IUD取出患者均在宫腔镜直视下一次取出节育环，术后X线摄片均未提示有残留。宫腔镜下见金属圆环58例，金属宫型环17例，“T”形IUD 29例，爱母环22例。取出的126例中，IUD位置正常33例、IUD部分嵌顿、断裂56例、IUD残留 、残段21例、移位至子宫肌层及浆膜层16例。均在宫腔镜定位下，根据节育器的形态、位置、方向，一次成功取出IUD，镜下取节育器成功率为100%，手术中无1例大出血、子宫穿孔。在宫腔镜取器时同时观察子宫内膜，如镜下发现可疑病变，则做相应处理及诊刮送病理检查。手术后常规口服抗菌素预防感染，交代注意事项。其他5例节育器不在子宫内，经X线盆腔平片检查证实节育器在盆腔，收住院腹腔镜取出2例，开腹取出3例；此5例中1例节育器异位在膀胱、1例异位在膀胱子宫间隙、2例异位在阔韧带内、1例异位在子宫后方被大网膜包裹。另1例取环失败者因子宫穿孔致肠管损伤转我院行肠修补术，术中同时经阴道取出节育环1枚。

3 讨论

宫内节育器（IUD）的取出，虽为一小手术，但一旦疏忽大意，特别是绝经后取器，可能产生严重的并发症，故值得临床高度重视并注意防范。由于妇女绝经后卵巢功能逐渐衰退，体内的雌激素迅速减少，生殖器逐渐萎缩，子宫变小，子宫肌肉变薄，变脆，宫颈变硬、缺乏弹性、狭窄，子宫体萎缩，宫腔变小，IUD往往由于子宫的变小，而出现嵌顿、变形或移位，取器难度明显增加。有报道绝经1年以上IUD嵌顿发生率为95.42%。庄留琪等报道绝经2年以内的取器难度小于5%，2年以后取器难度明显增加达18%～35%，其中4.7%取器失败[1]。且绝经时间越久，这种变化越明显，而节育器的大小固定不变，子宫缩小后，节育器容易渐渐嵌入子宫肌层，如强行盲目钩取，易造成IUD的断裂、残留，手术的失败增加了患者的恐惧心理，拖延了取器时间，从而更增加了手术的难度，甚至引发严重并发症，如子宫穿孔、肠管损伤，出血等。本研究中我院取器困难85例（64.39%）为绝经后1年以上的妇女。故目前提倡将取器时间选在绝经后1年内，以利于降低取器困难的发生率，应加强宣教。绝经妇女的血压相对偏高，米索前列醇也可扩张血管平滑肌，有轻微、短暂的降压作用，所以也可用于高血压患者[2]。软化及扩张宫颈是否充分，是决定手术成败的重要因素之一。

IUD种类很多，取器时务必了解所取IUD的结构，特别是绝经后取器，IUD容易变形、断裂，宜注意避免部分残留，减少取出的困难。对于断裂嵌顿的IUD，B超监护由于膀胱及宫腔内同时有液体的充盈，可形成良好的双项透声窗，B超可以清晰地显示宫腔形态及IUD位置，引导术者准确寻找IUD。取出IUD后应行B超检查，明确IUD是否取净[3]。

综上所述，宫腔镜取器具有“直观准确、安全微创”的特点，应用优势明显，手术成功率高，值得推广。

[1］姚晓英,黄紫蓉.围绝经期和绝经后IUD取出时机和注意事项[J].实用妇产科杂志,2008,24(11)：647.

[2] 王 萍,郝淑芹.尼尔雌醇配伍米索前列醇用于绝经后取环200例效果观察[J].中国保健,2007,15(12)：68.

[3] 汪爱兵,丁小兰,王 淼.宫腔镜联合B超诊治IUD取出困难312例分析[J].中国实用妇科与产科杂志.2004,20(07)：432.