邹耀武（山东省菏泽市中医医院内分泌科，菏泽市丹阳路1036号，274035）

·中医理论与临床·

浅谈“五脏六腑皆令人咳”理论及临床体会

邹耀武
（山东省菏泽市中医医院内分泌科，菏泽市丹阳路1036号，274035）

“五藏六府皆令人咳，非独肺也” 这句话是中医治疗咳嗽最初的、最核心的一个纲领，它从整体观念出发，揭示出咳虽然为肺的病变，但其他脏腑病变，也可影响到肺而发生咳嗽，这对临床辨证很有指导意义。

素问；五藏六府皆令人咳；咳嗽；临床体会

《素问·咳论篇第三十八》：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。”这句话是中医治疗咳嗽最初的、最核心的一个纲领，它从整体观念出发，揭示出咳虽然为肺的病变，但其他脏腑病变，也可影响到肺而发生咳嗽，这对临床辨证很有指导意义。[1]《内经》上述原文强调了脏腑功能失调影响及肺均可导致咳嗽的发生，所以临床上在治疗咳嗽，如果单独治疗肺而疗效不好时，我们就必须以“五脏整体观”、“天地—人体整体观”对咳嗽的病因病机、辨证特点，用方用药加以分析，才能做到“效如桴鼔”。现从以下几个方面浅谈“五脏六腑皆令人咳”理论及临床体会。

1 五脏六腑令人咳的病因病机

咳嗽的成因有二，一是外感寒邪，皮毛为肺之合，皮毛受邪则从其合内传与肺。二是内有寒饮停聚，因肺脉起于中焦，寒饮食入胃，则循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳。咳嗽的主要病变在肺，但其他脏腑的病变也可影响到肺而发生咳嗽，即所谓“五藏六府皆令人咳，非独肺也”。[2]肺咳：因肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，其他脏腑发生病变均可波及到肺，导致肺气上逆而咳。脾咳：脾居中焦，为肺金之母，后天之本，气血生化之源。若脾失健运，痰湿内生，上犯于肺，壅阻肺气，肺失宣降而导致咳嗽、咯痰、胸脘胀闷，且脾气虚弱则可见到食少、便溏、乏力等；肾咳：肺司呼吸，肾主纳气，若肾气亏损，失摄纳之权，气不能归纳于肾，而上出于肺则咳喘、气短，因肾主五液，肾虚不能温煦气化，水泛成痰则咯痰清稀；且肾咳尚且会伴有夜尿频多，腰酸膝软等肾虚症状。心咳：因心主血，肺主气，气为血之帅，学为气之母。肺主宣发肃降和“朝百脉”，能促进心行血之作用。若患者久病心气不足，血行不畅，影响肺的宣发和肃降，肺气上逆故可见咳嗽；且心咳尚且会伴有心悸气短，咽中入物梗阻等症状。肝咳：若肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，肺热津亏，肺失肃降，气逆而咳；木火刑金，炼液成痰，故痰黏难咳；且肝咳尚且伴有口苦心烦，胸胁胀痛等。

2 五脏之咳传六腑

五脏咳嗽经久不愈，按脏腑表里相合的关系传与六腑。《素问·咳论篇第三十八》曰：“五脏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之”，“肝咳不已，则胆受之”，“肺咳不已，则大肠受之”，“心咳不已，则小肠受之”，“肾咳不已，则膀胱受之”。从五脏咳和六腑咳的临床症状来看，五脏咳是初期阶段，是以各脏经脉气血失常为主要病机，以咳多兼“痛”为主要表现。六腑咳是咳久不愈的后期阶段，是病情的进一步发展，影响到人体的气机运行和气化活动，表现出气虚下陷，不能收摄的病机特点，以咳多兼“泄”为主要表现。但肺与大肠相表里，故大肠传导功能正常有助于肺的肃降，若大肠实热，腑气不通，亦可导致肺气上逆而咳喘。

3 “天地—人体整体观”之四季之咳

经文下面所说“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之，人与天地相参。”其实归根结底也是“五藏六府皆令人咳，非独肺也”。因为不同季节有不同的异常气候，但都可影响相关脏腑而波及肺致咳，说明五脏相对应季节时邪的易感性，反映出四时五脏的发病观念。这一观点对临床辨证论治咳证具有指导意义，如林佩琴所说：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属”[3]“天地—人体整体观”之咳不仅有四季之咳，还有地域之咳，工作环境之咳等。在此不一一叙述。

4 临证病例分析

案1，张美荣，女，81岁，2012年7月入院，住院号：80145。心内膜下心肌梗死病史1年，糖尿病病史17年，现正应用诺和锐30早27U，晚26U餐前5分钟皮注降糖。1年前心梗后出现咳嗽，每于夜间加重，自述在菏泽市单县人民医院间断使用抗生素半年余，但咳嗽症状未见明显好转，现咳嗽，咯白色黏痰，每于夜间加重，时伴有胸闷气短等。辨证：心阴亏虚，痰气交阻。治以滋阴补心，宽中降气化痰。方以黄连阿胶汤加减：黄连10 g阿胶10 g黑芝麻10 g瓜蒌10 g薤白10 g黄芪30 g党参10 g茯苓20 g陈皮10 g清夏5 g白前10 g白术10 g桔梗10 g杏仁10 g甘草5 g。5剂咳嗽，咯痰明显减轻，但口干、纳呆。上方加生地10 g麦冬20 g内金30 g白芍20 g桂枝10 g。又5剂痊愈。

案2，杨秋菊，女66岁，住院号：81850。患者咳嗽10天，气急胸痛，发热恶寒3天就诊，院外诊断为“双下肺炎”，经用抗生素治疗3天症状无明显好转，现症见：咳嗽，咯黄痰，痰多，气急胸痛，发热恶寒，大便4日未解，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证：痰热郁肺，腑气不通。治则：清热肃肺，宣通上下。方用桑白皮汤加减：桑白皮15g黄芩10 g杏仁10 g贝母10 g清夏5 g生大黄5 g厚朴10 g枳实10 g瓜蒌仁15 g炙甘草5 g。服药2剂，咳嗽好转，大便通畅，上方去大黄、厚朴，又5付而愈。

案3，张克荣，男74岁，住院号：82151。既往有慢性支气管炎10余年，每于冬令季节咳嗽，本次因感冒咳嗽复发，动则喘息，气短，咯痰清稀，腰膝酸软，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细。中医辨证：肾气不足。治则：补肾纳气。方选金匮肾气丸合参蛤散：附子10 g（先）熟地黄20 g山药20 g茯苓20 g人参10 g五味子10 g酸枣皮15 g泽泻15 g蛤蚧3 g。4剂后咳喘明显减轻，精神好转。

5 个人体会

《素问·咳论》对咳嗽的成因、症状及症候分类、病理转归及治疗等问题做了较为系统的论述，后世医家在此基础上又深入研究，使之不断发展并趋于完善。咳嗽一词，有“证”和“症”之分，不是所有具备咳嗽症状的都应以“咳嗽”辨证。外感咳嗽，其病之本在于肺，与其他脏腑关系不大；内伤咳嗽中，病之本有在于肺的，也有在于脾肝肾诸脏的，因此咳嗽并不一定就是最突出的症状表现，反之有些具有明显咳嗽症状的，也不一定就以咳嗽为主辨证[4]。脏腑辨证治疗咳嗽，既要了解咳嗽的病因病机及证候特点，又要掌握相关脏腑的病理生理特征及相互关系，分清标本缓及、虚实主次才能做到效如桴鼔，有的放矢。

[1] 程士德.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1984:112-113.

[2] 王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2003:145-146.

[3] 林佩琴.类证治裁[M].北京:中国中医药出版社,1997:96.

[4] 崔 云,苗青,王书臣.《黄帝内经·咳论》发挥[J].世界中医药,2011,1(6):67.

（本文编辑 韩志涛）

〔文献标识码〕 〔文章编号〕

2013-09-24

邹耀武，男，30岁，住院医师，硕士学位