赵 新 裴开颜 李来宝 杨 华 钱金凤 岳秀英 马艳宏 吴尚纯*

1.国家卫生健康委科学技术研究所(北京，100081)；2.北京协和医学院研究生院；3.天津市中心妇产科医院； 4.上海复旦大学附属妇产科医院；5.天津市宝坻区人民医院；6.河北省石家庄市妇产医院

20 世纪 80 年代初，中国实行计划生育政策，鼓励已有一个子女的妇女使用宫内节育器(IUD)[1]。 近20余年来，已婚育龄妇女使用IUD的比例一直保持在45%，目前使用比例近 50%[1]。上世纪放置IUD避孕女性多数已进入绝经期[1]。绝经后IUD具变形、嵌顿的可能性增加，造成取器困难[2]。为加强对绝经后妇女IUD取出的指导，国家卫健委妇幼司组织专家编写了《绝经期宫内节育器具取出技术指南》(简称《取器指南》)，本研究通过在试点对《取器指南》的实际应用，规范绝经期IUD取出的全程处理，降低手术风险，为《取器指南》的贯彻应用积累经验。

1 对象与方法

本研究在北京、上海、天津等省市18家妇幼保健院和综合医院组织多中心临床观察，要求所有参加研究的医护人员对照《取器指南》，并结合本单位的技术规范和临床经验进行学习和讨论。

1.1 观察对象

观察对象为各机构要求取器的绝经>2年妇女。经问诊和医疗检查，确认IUD在宫腔内。各种疾病的急性阶段和生殖道炎症的妇女需经治疗后再进行取器。有较严重的高危因素者暂不取器并密切随访。

1.2 接收步骤

根据病史、绝经时间、体格检查和辅助检查等情况，对生殖系统萎缩程度和手术风险进行评估。各医院参考《取器指南》和本院的技术常规，并征得观察对象同意，决定是否进行药物宫颈准备、取器途径和是否在静脉麻醉和超声监测下取器。

1.3 评价指标

1.3.1生殖系统萎缩评估课题组参考《老年妇产科学》制定了生殖器官萎缩评估表，由医生通过对外阴、阴道、宫颈和子宫4个部位的检查给出各部位的萎缩评级，分为轻、中、重三级。以4个部位中萎缩程度最高的级别确定生殖器官综合评定的级别[3]。

1.3.2取器结局将取器结局分为4个级别。非常顺利：术时无需扩张宫颈，牵拉尾丝或IUD即可将IUD较顺利和完整取出；顺利：术时需扩张宫颈，牵拉尾丝或IUD能将IUD取出，但取出过程中曾经历寻找IUD困难或需用力牵拉等情况；困难：需扩张宫颈，采用取环钩或取环钳寻找或牵拉IUD困难，或经强力牵拉、剪断或抽丝等方法，并多次进出宫腔才能取出IUD，甚至有IUD残留。失败：采用各项措施均未能取出IUD。

1.4 统计方法

2 结果

2018年6月—2019年3月，共收到795份研究记录，其中4份只做了取器前的工作未行取器，故删除。另有14例因绝经年限<2年，不符合纳入标准被剔除，最后纳入分析的共777例。

2.1 观察对象的基本情况

观察对象年龄(55.7±5.2)岁(42～81岁)，孕次(2.2±1.2)次(0～8次)，产次(1.3±0.6)次(0～5次)。绝经年龄(50.1±3.4)岁(35～59岁)，绝经年限(5.6±4.7)年(2～42年)。根据生殖器官萎缩综合评价，近90%的观察对象为重度和中度萎缩。观察对象基本情况见表1。

表1 观察对象基本特征

*缺失1例

2.2 取器前宫颈准备

取器前共有379例(48.8%)进行了药物宫颈准备，均能按要求用药。术前所采用的药物为口服戊酸雌二醇(1mg或2mg，使用时间为3、5、7d)123例，占接受宫颈准备妇女的32.5%，其次为雌激素软膏外用(术前每晚阴道内放置，连续使用7d)53例，占14.0%。手术当日术前阴道放置卡前列甲酯栓(术前0.5～1h阴道后穹隆放置)73例，占19.3%。术前静脉输入或肌内注射间苯三酚(40mg)52例，占13.7%。术前3d连续口服或手术当日术前1～2h舌下含服或阴道放置米索前列醇(200μg)38例，占10.0%。使用其他药物40例(10.6%)。

2.3 取器情况

2.3.1取器途径进入研究后，首次取器为经阴道取器661例(85.1%)，经宫腔镜取器116例(14.9%)。

2.3.2麻醉情况共有307例(39.5%)在静脉麻醉下取器，48例(6.2%)接受了宫颈阻滞麻醉。不同取器方式麻醉情况见表2。

表2 不同取器方式的麻醉情况[例(%)]

*缺失5例

2.3.3超声监测超声监测下取器 383例(49.3%)，其中349例为经阴道取器，占经阴道取器人数的52.8%；34例为宫腔镜取器，占宫腔镜取器的人数的29.3%。

2.3.4宫颈扩张行宫颈扩张后取器共374例，占所有取器人数的48.1%，其中297例为经阴道取器，占经阴道取器人数的45.0%；77例为宫腔镜取器，占宫腔镜取器的人数的66.4%。

2.3.5取器并发症在已完成的795例取器中仅有1例出现术时并发症，表现为术中出血50ml，收缩压下降至90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，腹痛加重。及时停止手术，收住院观察后恢复正常。

2.4 取器结局

取器非常顺利和顺利者共占84.7%，困难116例(14.9%)，失败3例(0.4%)。经阴道取器中取器困难95例，有详述记录的85例中22例是宫颈、子宫萎缩的原因，61例为IUD原因，如嵌顿、变形、断裂等。3例取器失败，其中1例为经宫腔镜取器，但未发现IUD，术后X光腹平片发现盆腔内有IUD。1例为严重萎缩且超声检查发现宫内散在强回声光点，首次经阴道取器，仅钳出长约0.5cm的塑料及尼龙尾丝断端，建议宫腔镜取器，患者未同意。另1例因术中出血活跃(约50ml)，血压下降至90/60mmHg，腹痛加重而停止手术，计为取器失败。

2.4.1不同取器方式的取器结局两种取器途径的取器结局见表3。经宫腔镜取出的观察对象中，非常顺利取出比例低于经阴道取器，困难取器的比例高于经阴道取器(χ2=37.907，P<0.05)。

表3 不同取器途径的取器结局[例(%)]

2.4.2不同生殖器官萎缩情况的取器结局不同生殖器官萎缩程度组非常顺利取器率和困难取器率的有差别。随生殖器官萎缩程度的加重，困难取器比例呈上升趋势(P<0.05)。见表4。

表4 不同生殖器官萎缩情况取器结局[例(%)]

*有1例缺失

2.4.3探针进入是否顺利的取器结局共有662例观察对象在探针进入宫腔时顺利通过，其中596例(90.0%)取器顺利，69例(10.4%)取器困难，3例(0.5%)取器失败。探针进入不顺利的93例中46例(49.5%)取器顺利，47例(50.5%)取器困难。取器非常顺利组与取器困难组探针进入是否顺利有差异(P<0.01)。

2.4.4不同宫颈扩张程度的取器结局共有374例进行了宫颈扩张，12例缺失宫颈扩张相关信息，对余362例分析显示，随扩张程度的增加，取器非常顺利率随之增高(P<0.05)。见表5。

2.5 影响取器结局的因素分析

2.5.1单因素分析对经阴道取器结局的影响因素进行单因素分析，由于仅1例取器失败，故在分析时略去，纳入单因素分析660例。从表6数据可见，不同绝经年限、生殖器官萎缩程度、宫颈准备用药物组间取器结局有差异(P<0.001)。是否在超声监测下取器，顺利取出率和困难取出率间差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 不同宫颈扩张程度的取器结局[例(%)]

表6 影响取器结局的单因素分析[例(%)]

(接下表)

(接上表)

因 素 构成取器结局 非常顺利 顺利 困难 超声监视下 是348(52.9)152(43.7)131(37.6)∗65(18.7)∗∗ 否310(47.1)134(43.2)146(47.1)30(9.7) 合计658(100.0)28627795

组间比较*P<0.05**P<0.01***P<0.001

2.5.2因素回归分析在单因素分析中，虽然术前进行宫颈扩张和在超声监测下取器其困难取器的发生率高于宫颈未扩张和未在超声下取器，考虑到不宜将宫颈扩张和超声下取器作为自变量。故在logistic回归分析中未纳入这两个因素。多因素logistics回归分析结果显示，重度生殖器官萎缩相对于轻度萎缩，困难取器发生风险增加2.4倍。术前使用戊酸雌二醇、激素软膏和卡前列甲酯栓，分别使困难取器的概率降低了70%。见表7。

表7 困难取器的多因素回归分析

2.5.3ROC曲线分析

ROC曲线分析提示，在绝经年限超过5.5年时(截断值=5.5年)，困难取器率明显增加，曲线下面积为0.631(95%CI 0.574～0.688，P<0.01)，敏感度为0.517，特异度为0.695，约登指数为0.212，提示绝经年限大于5.5年时对困难取器的预测更为可靠。见图1。

图1 绝经年限和取器结局的ROC曲线

3 讨论

本研究借鉴疾病预后研究的方法[4]，按照《取器指南》的要求，选择二级以上的各类公立医院进行多中心观察，规范医护人员相关临床诊疗及手术操作，并积累了较好的证据，为《取器指南》的发布和实施提供证据。

3.1 《取器指南》发布的必要性

在课题实施的过程中，各医院同期取器人数为3756，其中绝经>2年取器妇女占20%，从本研究的数据可以看到，这些妇女中年龄大、绝经时间长、生殖器官萎缩严重等高危因素的比例高，取器风险大，制定《取器指南》加强对绝经后取器指导，确保手术安全非常必要。同时还应注意到，本研究中有1例取器失败是由于IUD未在宫腔内，先行阴道取器失败后，又行宫腔镜取器，两次取器均失败后，再行腹部平片检查，才发现IUD异位于盆腔。而在《取器指南》中明确指出术前必要时应进行盆腔x线检查，由此提示，在《取器指南》发布后，还应加强贯彻实施的力度，组织医护人员进行学习，对照本单位的常规和经验，因地制宜，使《取器指南》中的建议和要求落到实处，并进行必要的督导。

3.2 《取器指南》的可操作性

对生殖系统的萎缩情况进行评估，是绝经后取器的重要环节。本研究借鉴《老年妇产科学》中的相关内容，结合专家意见，制定了生殖器官萎缩评估表，由医生通过对外阴、阴道、宫颈和子宫4个部位的检查给出每个部位的萎缩评分，分为轻、中、重三级[3]。以这4个部位中萎缩程度最高的级别确定生殖器官综合评定的级别。本研究的取器结局显示，通过对不同部位的萎缩程度评价得出生殖器官萎缩程度的综合评级，操作可行，效果可靠的。由于本文的篇幅有限，未能对此进行详细介绍，我们将另行撰文对生殖器官萎缩评估表的内容和有效性进行讨论。

取器前宫颈准备是在上述评估基础上进行的干预，《取器指南》建议的用药方案包括戊酸雌二醇、尼尔雌醇和前列腺素类药物，本研究在设计前对国内取器药物宫颈准备相关文章进行了综述[5]，在此基础上对药物的选择和用药方法提出了建议，供临床医生参考选择，使《取器指南》具有更好的可操作性。

3.3 为《取器指南》的实施提供了证据

本研究的参加单位来自不同9个不同省市，包含了妇产科专科医院、妇幼保健院和综合医院，参与IUD取出的医生达91人，研究结果具有一定的代表性。最终进入分析的观察对象共为777例，样本量较为充分，采用统一的研究记录，由专人填写、核查和录入，保证了数据质量。从描述性统计的数据可以了解到当前绝经后取器妇女的基本状况，不仅可供临床医护人员和医疗机构参考，还可供卫生行政部门参考。多因素logistic回归分析的结果所发现的增加困难取器的风险因素和降低困难取器的保护性因素均有助于提高医护人员对相关因素筛查和干预的主动性，并为干预措施的有效性提供了证据。

综上所述，本课题结果显示，《取器指南》具有很好的可操作性和指导性，符合《取器指南》要求的医疗机构和服务提供者，按照《取器指南》的要求，通过对高危情况的筛查、对生殖器官萎缩情况的评估和相应的宫颈准备，可提高绝经后取器手术的安全和顺利取出率，降低困难取出率。建议尽快将《取器指南》用于临床。

(志谢 ：特别感谢下述协作中心和医护人员对本课题的积极参与和鼎力支持，认真完成观察对象的接收、取器手术和随访。她们是(根据所完成的观察例数排序，由高向低)天津市中心妇产科医院的杨华、史淑娟和梁致怡；上海复旦大学附属妇产科医院钱金凤、杨卫萍和方庆仙；天津市宝坻区人民医院岳秀英、陈绍正和夏颖；河北省石家庄市妇产医院马艳宏、侯俊巧和李素敏；辽宁省大连市妇女儿童医疗中心侯晓曼、赵亚贤和关丹丹；四川省妇幼保健院李胜梅、陈秀和沈春燕；天津市医科大学总医院顾向应、侯成祯和解丽娜；河北省张家口市妇幼保健院陈立霞和宋志秀；北京市顺义区妇幼保健院的魏莉从、王贞娜和李兰芬；山东省枣庄市妇幼保健院郭秀玲和张馨；天津市医科大学第二医院王建梅和张钰娟；北京市首都医科大学附属北京妇产医院的陈素文和张媛媛；天津市滨海新区塘沽妇产医院葛军和芦春洁；江苏省扬州市妇幼保健院徐仲兰和乐华；河北省医科大学第二医院江静和杜洁贤；山东省济南市妇幼保健院郑晓霞；河北省沧州市人民医院医专肿瘤院区李欣；广东省中山市博爱医院林霞)