李 花，危 玲，黄安华，刘建新，吴润秋

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410007）

《黄帝内经》为中医四大经典之首，为中医理论体系的形成奠定了基础，在中医学中占有举足轻重的地位。但因其成书年代久远，文字古奥，义理隐晦，给后学者带来诸多不便。要全面、深入地理解其宗旨，不仅要学习它的基本精神，还要求能适当结合临床灵活运用。然而长期以来，《内经》教学普遍以课堂理论讲解为主，形式枯燥，与临床结合较少，难以体现《内经》的重要指导价值，同时也严重地降低了学生学习《内经》的兴趣[1]。

结合临床进行病例分析的教学方法即病案式教学法，在临床课程教学中是一个常规方法，但在《内经》等以理论讲授为主的课程中尚较少运用。病案式教学法采用病案为主要教学形式，围绕病案提出问题，学生在病案的讨论中，逐步掌握中医辨证思维方法，并提高学生的自学能力、推理能力及解决问题的能力[2]。这种教学方法的课堂教学效果良好，学生积极思考，踊跃发言，各抒己见，在不断的争论中使问题明朗，答案清晰，课堂气氛轻松，使学生们不仅学会了如何发现解决问题，还学会了相互学习、相互合作和自我表现。

《内经》的教学内容几乎涉及所有中医学科的基本概念、知识和理论，同时包含了许多临床病证的诊疗知识。这些理论内涵深奥抽象、晦涩难懂，很多初学者往往知其然，不知其所以然，严重地限制了其学习的积极性和主动性的发挥。引入病案式教学法可以一定程度上解决理论抽象难懂的问题，使学习变得具体、生动，增加学生运用理论知识解决实际问题的能力，同时通过临床问题的解决，也巩固和加深了理论知识点的把握。因此病案式教学法成为《内经》课程教学中抽象理论与具体临床辨证有效衔接的桥梁，能够极大地激发学生学习《内经》的兴趣，加深对经典原文的理解和领悟。

笔者近几年来从事《内经》教学改革的研究，对病案式教学法在《内经》教学中的运用进行了实施和探索，讨论如下。

1 《内经》教学病案的收集整理和数据库的建立

从古代医家的医籍、现代名家的临床著作及文献杂志的临床报导中进行病案的收集，根据病案入选标准共收集了约700则运用《内经》的理论思想或治则治法等指导临床诊疗的相关医案，初步建立了《内经》医案学习数据库。

医案入选标准如下：

（1）患者诊疗过程记载完整（包括初诊、复诊及康复情况），症状体征及舌脉变化记载清晰详细；（2）医者辨证施治过程记载清晰完整；（3）医案的理法方药悉备；（4）医案中明确引用了《内经》的原文来指导诊疗，或明确运用了《内经》的某一理论指导诊疗。

详细录入每则医案的出处，包括病案名，作者，书名，编者，出版社，出版时间，或杂志名，卷期号，起止页码。

对收集的病案进行了整理，根据病案内容的难易程度、是否适合课堂学习讲授等条件选择了第一批适合进行课堂分析讲解的病案约60则。将60则病案进一步分为“课堂演示医案”、“课堂讨论医案”、“课后学习医案”，分别制作多媒体医案课件用于教学。

2 教学实施

选择了在2010级五年制本科中医专业和2009级七年制本硕连读的部分班级进行试点，在《内经》教学中引入病案式教学法，进行了课堂互动式讨论分析和讲授，采取的方式主要有以下三种：

2.1 原文与医案结合讲授

老师在讲授原文时，插入与原文相关的医案进行讲授，此方式以老师讲授为主，辅以学生的交流讨论，所使用的医案为“课堂演示医案”。

如在讲授《素问·四气调神大论》“飧泄”这一病证时，配合讲授金元四大家之一的张从正治疗“飧泄”的医案一则（选自《儒门事亲·卷六》），使学生对“飧泄”的临床症状、病因病机及诊疗原则有了更生动具体的了解，从而使原文与临床实践相联系，加深了学生对相关原文的理解，领悟内经理论的临床指导作用。

2.2 课堂医案讨论学习

每一学期分配4～6课时进行《内经》医案的讨论学习，每次讨论1～2个医案，占用2～3学时。讨论前将学生分为若干小组，每组5～6人，先在组内进行医案的病因病机及症状分析，并进行初步辨证，得出辨证结果。每组由一位同学代表在课堂进行分析陈述，老师记录陈述内容。各组陈述完后，最后由老师进行总结，并带领学生进行辨证和诊疗分析，导出正确的辨证和诊疗结果。

例如《素问·热论篇》的分析和讨论，在讲解完“热病”的原文后，专门用1学时的时间进行了“热病”医案的辨证学习和训练。

此种方式以学生交流讨论为主，老师进行适当引导和讲解，使用的医案为“课堂讨论医案”。这一方式不仅加深了对经典原文的理解和认识，更重要的是提高了学生的临床分析和辨证能力，加强了对学生临床诊疗思维的训炼，为后期的临床课程学习及临床实习打下坚实的基础。在实施过程中，深受学生的喜爱和好评。

根据课堂所学习的内容，布置相应的“课后学习医案”若干则，由学生课后进行自学，学生自学过程中，老师课后可进行答疑解惑。同时期末学生须提交不少于500字的《内经》医案学习心得，由老师评分，计入平时成绩。

3 反馈评价

期末在试点实施班级进行了病案式教学法的评价和反馈意见问卷调查，收集学生对该方法实施的评价和意见。根据问卷的结果，病案式教学法的实施获得了大部分学生的肯定和支持，同学们非常喜爱这种结合临床病案学习和讨论《内经》理论的形式，觉得有助于同学们临床思维的训练和培养，同时也存在一定的问题，在实施过程中需要进行注意和调控。

3.1 教师的合理引导

在进行课堂病案讨论时，教师的合理引导非常重要，决定了病案讨论课的成功与否。教师要密切关注各组的动态，并适当进行点拨和指导，帮助学生导出正确或接近正确的结果。不能对学生听之任之，任由学生进行漫无边际的讨论。在学生代表进行陈述时，注意进行恰到好处的引导，并注意规范学生的中医术语和医学专业词语的使用。在导出病案的诊疗结果时，注意不应拘泥于学生辨证分析结果的正确与否，是否与标准答案完全一致，而应重在训练学生的临床思辨能力，让学生熟悉临床辨证诊疗的过程，增强学习中医的自信心和对中医的热爱之情。

3.2 时间的合理安排调控

进行课堂病案的学习和讨论，注意控制好时间。有时由于讨论气氛热烈，学生兴趣高涨，导致大幅超出预算课时，过多占用常规《内经》教学时间，以致不能按时完成教学任务，或教学任务完成仓促。故教师在实施病案式教学法时，注意每一个步骤的时间安排，控制好课堂节奏，保障其有条不紊的进行[3]。

3.3 课堂气氛的控制

在病案式教学法的实施过程中，有时会出现学生积极性不高，思路无法打开，或者是学生热烈参与讨论，课堂气氛过于激烈等极端情况。这时需要教师根据当时的情况进行课堂气氛的调控，避免讨论气氛的过于热烈或者过于沉寂。气氛沉寂的可以采用一定的手段方法来激起学生的兴趣，调动学生的积极性；气氛过于热烈的应适当进行控制，同时应避免学生在讨论过程中因讨论热烈而引起的口角，提醒学生注意文明讨论，保持大学生应有的礼仪和风度。

病案式教学法在《内经》教学中的运用能够强化学生对基本知识的记忆、理解，活跃学生的思维，提高学生对知识的应用能力，同时树立学生临床辨证的信心和学好中医的信心，改变以往学生认为《内经》重理论轻临床的看法，切实的认识到经典理论对临床辨证的指导作用，更重要的是，可以初步为学生建立临床辨证思维，为后续临床课程的学习打下基础。

[1] 钱会南.案例式教学法在《内经》教学中运用的必要性[J].中华中医药学刊,2011,29(10)：2 169-2 170.

[2] 王雨秾,韩向东,郭晶磊."问题"的撰写在PBL教学中的作用及意义[J].陕西中医学院学报,2010,33(6)：127-128.

[3] 杨巧芳,王 滨,李永乐,等.《内经》课程应用案例教学法的体会[J].内蒙古医学院学报,2012,34(4)：645-647.