张迎春，麻树人，张宁，杨卓，高飞，赵志峰，高峰，宫照杰，孙亚男，金晓龙，田浩洋

胆、胰管良性或恶性狭窄通常需要在治疗性内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中常规行探条或球囊扩张狭窄段后，进一步行支架或鼻胆管引流。当胆管或胰管重度狭窄，常规行探条或球囊无法通过时，常常导致治疗失败。近年来，我们在行治疗性ERCP中应用Soehandra取架器扩张胆管或胰管重度良、恶性狭窄，取得了较好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 在2010年1月－2012年10月沈阳军区总医院内窥镜科行治疗性ERCP的患者中，共有554例术中造影考虑为胆管或胰管狭窄，其中48例(8.7%)患者经扩张探条或球囊扩张失败后，改用Soehendra取架器扩张狭窄段。48例患者中男27例，女21例，年龄62.0±5.7(31～84)岁。

1.2 器械 ERCP检查采用JF-240、TJF-260V电子十二指肠镜(Olympus公司，日本)。标准ERCP造影导管、标准十二指肠乳头切开刀、0.025in(1in=0.0254m)超滑亲水导丝(Olympus公司，日本)，0.035 in黄斑马导丝(Boston公司，美国)，胆管及胰管扩张探条(Cook公司，美国)，机械碎石器(Olympus公司，日本)，取石网篮(Cook公司，美国)，取石球囊(Boston公司，美国)，鼻胆引流管(上海辛菖，中国)，7.0、8.5、10.0Fr一体式胆管塑料支架(Boston公司，美国)，5Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美国)，金属胆管引流支架(Boston公司，美国)，5、7、8.5Fr Soehandra取架器(Cook公司，美国)，高频电发生器ERBE ICC200(德国)；造影剂为碘海醇注射液(扬子江药业，中国)。

1.3 内镜治疗方法 术前行血常规、血淀粉酶、脂肪酶、凝血系列、肝功系列以及X线胸片、心电图、腹部超声、上腹部CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查。所有患者均在静脉麻醉下由经验丰富的内镜医师完成治疗性ERCP。检查中患者以左侧卧位为主，必要时行俯卧位。于心电监护下进行手术，术中密切观察并记录血氧饱和度、血压、心率变化。操作时间尽可能缩短，以胆管插管为主，必要时胰管显影。插管成功后注入碘海醇造影检查，尽量减少造影剂的应用，对于严重胆系感染及高位梗阻患者使用注气显影法[1]。明确胆、胰管具体狭窄部位，当0.025in亲水超滑导丝通过狭窄段后，首先使用7.0Fr扩张探条进行扩张，如扩张探条不能通过狭窄段，再改用Soehandra取架器进行扩张。方法如下：首先行胆管或胰管括约肌切开，导丝穿过病变处并留置于胆、胰管内，取架器通过导丝引导到达狭窄段；在透视监视下顺时针旋转取架器末端，由取架器前端带螺纹金属探头通过旋转力度逐渐扩张并通过狭窄段；保持导丝于胆管或胰管内，逆时针旋转取架器末端，缓慢退出取架器，必要时再行逐级探条或球囊扩张狭窄段；在透视下以扩张探条和十二指肠镜为参考，测量狭窄段直径及长度，给予相应治疗。

1.4 术后处理 术后3h及12h行血常规、血淀粉酶、肝功能等检查；动态监测心率、血压、血氧饱和度；观察腹部体征；术后禁食、水，给予抗生素、质子泵抑制剂及补液等对症治疗，必要时给予生长抑素治疗。

2 结 果

2.1 ERCP检查结果 48例患者均完成ERCP检查，术中造影后考虑胆总管狭窄8例，肝总管狭窄6例，肝门部狭窄5例，胰头颈部狭窄18例，胰体狭窄4例，肝移植术后吻合口狭窄4例，金属支架堵塞3例。

2.2 Soehendra取架器扩张结果 48例患者均成功由Soehendra取架器完成狭窄段扩张，术后无相关并发症出现。具体操作示例见图1。

3 讨 论

对于良、恶性梗阻性黄疸患者，内镜下经十二指肠乳头充分引流是治疗的关键。同样，对于慢性胰腺炎、胰管狭窄患者，胰管引流、减压是治疗该病的重要方法，常可改善胰腺功能，减轻患者疼痛。一般来说，胆、胰管狭窄段均可通过扩张探条或扩张球囊给予适当扩张后，行支架或鼻胆管引流治疗。但当胆管或胰管重度狭窄时，导丝虽然可以通过，但扩张探条和球囊无法通过狭窄段进行扩张，从而导致治疗失败，该部分病例约占4%～9%[2]。部分患者需行经皮经肝穿胆管引流(PTCD)或外科手术治疗，导致生存质量下降，并可引起出血、胆瘘、胆汁性腹膜炎等相关术后并发症。Soehendra取架器最初设计是应用于方便回收堵塞的胆管或胰管塑料支架[3]，该器械长180cm，前端可见一个长约4mm带螺纹的金属探头(图2)，规格为5、7、8.5Fr，可进入胆管或胰管塑料支架尾端，通过顺时针旋转取架器末端的手柄，使取架器进入塑料支架内，然后通过十二指肠镜取出。

van Someren等[4]首先于1994年报道1例成功应用Soehendra取架器扩张胆管恶性狭窄的案例。Niall等[5]于1996年报道19例肝门部胆管癌患者应用Soehendra取架器扩张狭窄段，18例获得成功，成功率94.7%。Todd等[6]于1997年报道应用Soehendra取架器扩张1例慢性胰腺炎胰管狭窄患者取得成功。Vida等[7]于1998年报道应用Soehendra取架器扩张1例胆管良性狭窄患者取得成功。Brand等[2]于1999年报道应用Soehendra取架器扩张32例胆胰管狭窄患者，其中21例为慢性胰腺炎致胰管狭窄，11例为良、恶性胆管狭窄患者，成功率100%。同时，他还通过取架器前端金属螺旋探头获取狭窄段组织，行细胞学检查，其中1例(3%)出现并发症者为肝门部胆管癌患者，于扩张前因导丝穿过肝包膜从而导致腹膜炎发生。此后，还有多名内镜专家报道在治疗性ERCP过程中利用Soehendra取架器扩张胆管、胰管狭窄段，均取得良好效果[8-10]。

本研究48例胆、胰管狭窄患者经常规探条扩张失败后行Soehendra取架器扩张，均取得成功，无相关并发症发生，说明应用Soehendra取架器扩张胆、胰管狭窄段以及堵塞的金属支架是快速、安全、有效的。我们认为扩张的成败取决于导丝是否可以顺利通过狭窄段，建议以0.025 in亲水导丝由切开刀或造影导管携带，选择性插管成功后，导丝越过狭窄段留置于胆管或胰管内，然后用5Fr或7Fr Soehendra取架器在导丝引导下，顺时针旋转末端手柄，在透视监视下，通过旋转的螺纹金属探头逐渐扩张并通过狭窄段，然后逆时针旋转取架器末端手柄，慢慢退出，随后再行探条或球囊扩张到治疗直径，进一步行支架或鼻胆管引流。同时，可以应用Soehendra取架器前端螺纹探头，在狭窄段旋转过程中获取组织行病理学或细胞学检测，以进一步明确胆、胰管狭窄的病因，这对于ERCP术后的进一步治疗意义重大，值得临床内镜医生关注。虽然Soehendra取架器对于难以用常规方法扩张狭窄的胆管、胰管有一定作用，但仍缺乏大规模临床病例研究，因此并不建议常规应用于胆、胰管狭窄患者。

图1 胆、胰管狭窄ERCP术中Soehendra取架器的应用Fig.1 Application of Soehendra stent retriever in the ERCP manipulation for high grade strictures of pancreatic or biliary ductA. A patient with carcinoma of pancreatic head, ERCP revealed the stricture of pancreatic duct located in pancreatic head, the dilating catheter could not pass across the stricture; B. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; C. Following dilation, a plastic stent is placed in the main pancreatic duct; D. ERCP revealed the benign stricture of stomas after liver transplant, the dilating catheter could not pass across the stricture;E. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; F. Following dilation, a plastic stent is placed in the main bile duct; G. A patient with carcinoma of bile duct, ERCP revealed the stricture of right hepatic duct, the dilating catheter could not pass across the stricture; H. Dilation of the stricture using the Soehendra stent retriever; I. Following dilation, a metallic stent is placed into the right hepatic duct; J. ERCP revealed the metallic stent blockage, the dilating catheter could not pass across the stent; K. Dilation of the metallic stent using Soehendra stent retriever; L. Following dilation, endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) was placed

图2 Soehendra取架器(黑色箭头所指为带螺纹前端)Fig.2 The Soehendra stent retriever(arrow points the threaded metallic tip)

[1] Ma SR, Zhang N, Yang Z, et al. Visualization with inflation: A new method of ERCP for examination and treatment of hilar cholangiocarcinoma, with a randomized controlled clinical study[J]. Med J Chin PLA, 2009, 34(12): 1439-1441. [麻树人,张宁, 杨卓, 等. 注气造影：一种肝门部胆管癌ERCP检查治疗的新方法(附随机对照临床实验)[J]. 解放军医学杂志,2009, 34(12): 1439-1441.

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