何智明，肖 虹

（重庆市红十字会医院／重庆市江北区人民医院胃肠外科，重庆 400020）

结直肠肿瘤是消化道的常见肿瘤，包括结直肠癌、结直肠间质瘤、结直肠腺瘤和结直肠癌合并息肉等。近年来，发病率呈逐年上升趋势，其中，直肠癌发病率已由1982年的7／10万上升至30.7／10万［1］，防治形势严峻。自Jacobs等［2］于1991

年完成首例腹腔镜结肠切除术，20年的临床实践已证明腹腔镜结直肠癌根治术是安全可行的［3－4］。但腹腔镜手术也存在不足，如缺乏触觉、定位差、对于尚未侵犯浆膜层的小病灶发现困难，因此，术中可能漏掉病灶，造成严重后果。而腹腔镜联合结肠镜治疗则弥补了这一不足，成为治疗结直肠肿瘤的重要手段。本院于2009年3月至2012年10月完成腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤56例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年10月，本科收治56例结直肠肿瘤患者，采用腹腔镜联合结肠镜治疗。其中，男35例，女21例，年龄38～64岁，中位年龄52岁。术前患者均行结肠镜检查，其中4例因远端肿瘤致肠腔狭窄无法行全结肠镜检查，6例行超声内镜检查，发现肠壁肿物，直径小于3cm，边界清楚。术前病理学和影像学检查后拟诊为结直肠癌41例，

结直肠息肉9例，结肠间质瘤6例。肿瘤位于升结肠12例，横结肠14例，降结肠12例，直肠18例。术前患者均无肝肾功能、凝血功能障碍，无术前放化疗史和腹部手术史。

1.2 手术方法 术前给予常规准备和肠道准备［5］，采用气管内插管静脉复合全麻，患者取截石位，建立气腹，气腹压维持约13mm Hg左右。根据术前检查初步判断肿瘤所在位置，首先插入1.0cm Trocar，置入摄像系统，探查腹腔，如仍不能判断肿瘤具体位置或近端肠管是否存在肿瘤，术中行结肠镜检查。（1）腹腔镜下不能准确定位结直肠肿瘤时，经肛门置入结肠镜检查，发现肿瘤后，调节腹腔镜灯光源亮度，使腹腔镜下能够发现结肠镜的灯光，即肿瘤所在位置，在浆膜面缝合1针，固定瘤体［6］，根据肿瘤所在部位行腹腔镜下结直肠癌根治术。（2）如远端结肠肿瘤造成肠腔狭窄，术前无法行全结肠检查，无法判断近端结肠是否存在病变时，首先根据远端肿瘤位置行腹腔镜下结直肠癌根治术，然后开腹取出肿瘤，近端肠管距肿瘤上缘约5cm处做一荷包，置入结肠镜行近端结肠检查。如果发现的息肉较小，可在肠镜下使用电凝钳或圈套器切除，此时可利用腹腔镜监控以防止术中穿孔。如果息肉较大或亚蒂，内镜下切除困难时，可在腹腔镜下使用钛夹标记肿瘤所在肠管，适当游离肠管系膜后，在体表投影处作一小切口，拉出肠管行楔形切除。如近端发现新肿瘤（多源癌），则根据肿瘤部位行相应的腹腔镜下结肠癌根治术。

2 结 果

全组病例均在双镜联合下成功完成手术。术后无吻合口出血或瘘、腹腔感染、切口感染等并发症发生，无围术期死亡病例。平均手术时间（167.32±31.72）min，术中平均出血量（30.44±17.16）mL，术后平均住院日（7.42±2.83）d。

3 讨 论

随着微创外科的发展和手术规范化治疗的普及，腹腔镜治疗结直肠肿瘤安全可靠，创伤小，恢复快［7－8］，有望成为治疗的金标准［9］。但腹腔镜治疗也存在局限性，首先，腹腔镜手术缺乏精细的触觉，对于尚未侵犯浆膜层的小肿瘤，腹腔镜术中难于定位［10］，加之结肠镜本身就存在定位不准确的缺陷，因此，临床手术常出现术前判断肿瘤位于左（或右）半结肠，而当术中游离完相应肠管系膜后却发现肿瘤位于对侧，增加了手术创伤。如果此时肠管相应血管已切断，迫不得已切除正常肠管，影响了术后患者生活质量。其次，对于癌肿较大已经造成肠腔狭窄的患者，术前结肠镜检查难以通过肠腔检查近端结肠，术中可能漏掉近端的病灶。因此，需要一种技术弥补这一缺陷。

内镜主要治疗结直肠小息肉和腺瘤，包括电灼灼除、圈套结扎、钛夹夹闭等，但对于广基亚蒂或体积较大的肿瘤，内镜治疗常难以完成，术后容易出现穿孔、出血等并发症，且存在切除范围不足的可能［11］。因此，腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤成为必然［12］。发挥两者各自优势，取长补短，创造有利的手术条件，增加了手术安全性。对于特殊部位的肿瘤，可以采用双镜配合以暴露病变部位［13］。对于腹腔镜下难以定位的病变，利用肠镜的光透（透照法）为腹腔镜提供准确的定位，相当于手术医生的第三只眼睛。同时，内镜操作也需要腹腔镜的保护，如有吻合口出血或吻合不满意，可在腹腔镜下缝合加固。此外，减少对结直肠癌合并息肉和多源癌的漏诊率，并在术中同时治疗［14］。双镜联合已被证实有效增加了内镜治疗安全性，并扩大了适用范围［15］。

采用腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤安全可行，但在临床实际工作中也存在一些问题。首先，多学科协作，术中因为等待肠镜而耽误手术时间，增加麻醉及手术风险。其次，手术室空间限制了肠镜、麻醉机与腹腔镜的摆放，造成医师操作困难。因此，严格掌握手术指征，积极解决上述问题，将提高腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤的应用。

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