蔡守旺，程利民，刘 洋，孙志德，王鹏飞(.解放军总医院肝胆外科，北京 00853;.承德医学院附属医院)

教学研究

多学科联合教学模式在重症胰腺炎诊治中的应用

蔡守旺1，程利民2，刘 洋2，孙志德2，王鹏飞1
(1.解放军总医院肝胆外科，北京 100853;2.承德医学院附属医院)

多学科联合诊治;急性重症胰腺炎;医学教育

医学是一门实践性学科，在实际的医疗工作中诊疗都是具体到疾病，牵涉到对多学科信息的综合分析、融会贯通。传统的以各个学科为主的教学体系，以及医院专科或亚专科的划分导致专业的人为分家，不仅使不同专科之间产生了技术隔离，也导致专科医师之间产生职业偏见，而且使受专科教育的医学生临床思维局限且狭隘，与快速发展的现代医学很不协调，严重影响了医学人才梯队的培养。以重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)为例，进入20世纪后期，随着基础医学、影像学的快速发展，新型药物的不断研制成功，内镜、介入特别是微创外科治疗技术在临床中的广泛应用，多学科协作诊治模式(multiple department treatment，MDT)使临床医生对SAP的诊治水平有了显著提高[1]。解放军总医院肝胆外科在临床教学中采取了与之相适应的多学科联合教学方法，使不同科室的多名年轻医生、研究生和进修生对SAP的认识、诊疗水平同时得到了大幅提高。

1 对SAP的认识与多学科综合治疗

纵观SAP诊治的发展历史，治疗观念的转变和疗效的提高呈现曲折式发展的态势。20世纪60年代开始，以外科手术为主的治疗模式虽使较多病人得以救治，但病死率仍居高不下，因此90年代后期引发了关于SAP收治归属问题的讨论[2]。事实上，导致SAP病情加重或死亡的直接原因并不是胰腺疾病本身，而是由其引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等系统性病变。传统医学模式都是以某单一器官为中心来设置学科，因此已不再适用于SAP的诊治。经过90年代“个体化综合治疗体系”的完善和发展，既往单一学科“独当天下”的时代已经成为历史，包括肝胆胰外科、消化内科、危重病医学科(ICU)、医学影像科(超声科、CT室、介入科)、中医科等多学科综合治疗团队在SAP的诊疗过程中发挥着重要作用，逐步形成针对SAP的MDT治疗新模式。

2 SAP诊治现状

文献显示SAP的病死率为14%-25%，严重影响患者健康，并给患者造成沉重的经济负担[3]。各专业在SAP的诊治中有其优势所在，但也有局限和不足之处。SAP病人早期和急性反应期以SIRS并发MODS为特点，并由此构成了第一个死亡高峰，此时，ICU医生的强化治疗至关重要。ICU有严密的血流动力学监测设备和良好的器官支持设备，一方面可给病人以充分复苏和后续的器官功能支持，另一方面可对SIRS的一系列临床表现和局部病变连续监测，早期反映疾病变化，以利于医生做出及时、正确的判断，因此，SAP病人应早期进入ICU治疗。对于我国常见的胆源性SAP，消化科医生通过内镜技术(ERCP、EST、ENBD)可以早期解决胆道梗阻，使病情迅速改善或治愈，因此，内镜治疗已经成为胆源性胰腺炎的首选。虽然ICU及消化科的保守治疗可使部分患者治愈，但仍有大量病例采用非手术治疗难以奏效，因此，还应充分重视外科干预的重要作用，正确把握外科干预的时机和指征，避免错过最佳外科干预时机[3]。特别是SAP并发坏死感染形成第二个死亡高峰时，外科干预的效果和作用毋庸置疑，干预措施除了开腹减压、胰腺包膜切开、坏死组织清除、灌洗引流等传统的手术方式外，还包括使用腹腔镜、胆道镜、胃镜或肾镜等微创外科方法。近年来，微创技术的开展及普及成为外科学的最大亮点，SAP的外科治疗理念已经从“大刀阔斧”的“巨创”向符合“损伤控制”和“精准外科”的微创理念转变。例如，我科采用腹膜后入路经肾镜胰腺坏死组织清除术治疗SAP收到了良好的临床效果，既避免了早期常规手术加重病人应激反应、导致病情进展，又以最小的创伤达到了治疗的目的[4]。在SAP的治疗过程中，介入治疗科或超声科的经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)等技术措施也是不可或缺、至关重要的。此外，中药在SAP的治疗中也发挥着独到的作用，如单味生大黄粉、柴芍承气汤、清胰汤等可增强胃肠蠕动功能，排除细菌及内毒素，并可抑制胰酶活性、抑制巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润，还可抑制血管通透性，松弛Oddi括约肌，因此，中医在SAP治疗中的作用也不容忽视。

3 多学科联合教学模式在SAP诊治中的应用

目前，SAP的治疗不再强调某一专业科室的地位及作用，应综合考虑开放手术、微创技术、内镜、介入、ICU、中医中药等多种治疗手段，只有多学科联合才能克服某一单项治疗手段的局限与不足，发挥各项技术的优势，从而提高诊治水平，达到最佳治疗效果。从教学角度看，多学科联合教学将多学科中涉及的SAP相关知识进行层次化、系统化的重新组合，使年轻医生对SAP有最全面的认识，面对患者时能做出最好的决策，达到最佳的治疗效果[5]。在实际教学过程中，解放军总医院自2009年起成立了由肝胆外科、消化内科、ICU、放射科、超声科、介入科和中医科等科室组成的联合治疗组，通过联合查房、召开会诊讨论会议，对我院的每位SAP病人进行联合诊治，确保在不同的病程阶段采取最适合患者的治疗策略。由于我院同时承担着培养研究生、进修生的教学任务，因此，在这种模式下，我们积极鼓励肝胆胰相关科室的年轻医生、研究生和进修生参加联合查房及会诊会议，让他们聆听不同学科专家的观点和见解，并对现实病例提出自己的看法，向不同学科专家现场提问请教，收到了良好的教学效果。2013年1月，通过48份有效调查问卷反馈，95.8%(46份)的问卷认为这种新的教学方法不仅弥补了单一学科知识对SAP认识存在的不足，克服了以本专业诊疗技术为首要治疗手段的“先入为主”的片面，而且促进了多学科专业之间的交流，对其它学科的新理念、新技术有了直观认识，及时更新了旧的甚至是错误的理念，大大拓宽了知识面。部分进修生返回原单位后也陆续开展了此类诊疗模式，反馈信息表明均收到了良好的临床效果。此外，48份问卷均反映多学科联合教学让大家同时积累了更多的病例，提高了有限临床资源的使用率，诊治水平得到大大提高，利于综合性人才的培养。

总之，多学科协作诊治已成为当前SAP诊治的趋势。在SAP的教学过程中应强化MDT理念，有助于加强对SAP的学习和理解，促进医学生综合思维决策能力的形成。由此，在很多需要多学科协助诊治的疾病的临床教学过程中，大力提倡多学科联合教学，将对我国临床医生的培养起到一定的促进作用。

[1]王春友,赵玉沛.从治疗观点演变和技术变革看重症胰腺炎疗效进步[J].中华外科杂志，2006，44(13):872-874.

[2]Bai Y, Liu Y, Jia L, et al. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 1976 patients [J]. Pancreas, 2007, 35(3):232-237.

[3]Brisinda G, Vanella S, Crocco A, et al. Severe acute pancreatitis: advances and insights in assessment of severity and management [J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011,23(7): 541-551.

[4]蔡守旺,刘志伟,董家鸿,等.经皮肾镜治疗胰腺坏死感染技术要点[J].中国实用外科杂志，2012，32(7):596-597.

[5]代志军,陆王峰,刘小旭,等.强化多学科治疗在医学教学中的作用[J].基础医学教育，2012，14(5):367-379.

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