赵继伟，李青山

(1.承德医学院，河北承德 067000;2承德医学院附属医院)

胸部放射治疗是食管癌、肺癌、乳腺癌和纵隔肿瘤等恶性肿瘤的主要治疗方法之一，而位于中纵隔内的心脏在放疗时不可避免的受到照射影响，导致一系列并发症，包括急慢性心包疾病、心肌病、瓣膜功能不全、传导异常及冠状动脉疾病，统称为放射性心脏损伤(radiation- induced heart disease，RIHD)[1]。临床实践表明[2-3]，胸部放疗会引起不同程度的心脏损伤，特别是放疗技术的改进(如调强放疗)，使肿瘤患者的生存期延长，迟发性心脏损伤的发生率高达20%-68%。因此，早期发现放射性心脏损伤对提高疗效及患者的生活质量至关重要。本文就放射性心脏损伤无创性检查的研究进展做一综述。

1 放射性心脏损伤的分类

1.1 放射性心包炎 在心脏受到照射时，心包比心肌、冠状动脉、心内膜及瓣膜更容易出现损伤，因此，放射性心包炎是最常见的RIHD[4]。放射性心包炎的临床经过分为4个阶段[5]:①急性放射性心包炎。发生在放疗过程中或治疗结束后，有数月的潜伏期，表现为发热、胸痛、呼吸困难、心包摩擦音及心包积液等，严重者出现心包压塞。②慢性放射性心包炎。多在放疗后1年内出现，表现为慢性心包渗出。③缩窄性心包炎。由急性或慢性渗出性心包炎发展而来，多在照射后3-6年发生，心包明显增厚。④纤维素性心包炎。心包与心肌同时受累，出现广泛纤维化，严重影响心脏功能。目前，临床上对于放射性心包炎尚无明确的诊断标准，主要是与恶性心积包液、结核性心包炎等鉴别。陈文奕等[6]通过研究23例胸部恶性肿瘤放疗后出现放射性心包炎的患者，证明放射性心包炎是胸部恶性肿瘤放射治疗后常见的合并症，治疗上应给予大剂量的激素及适量抗生素，配合吸氧、卧床休息等，积液量较多时，应及时给予心包穿刺抽液。预防的重点是控制心脏受照射体积＜60%，受照射剂量＜50Gy。所以，放射性心包炎是可以预防和治疗的。

1.2 放射性心肌病 心脏受到放射性物质辐射后产生的心肌病变。心肌对射线的耐受能力比心包强，常表现为心肌炎、心绞痛和心力衰竭等，常伴有心包疾病的症状和体征，该病发病率低。管鸽[7]通过临床药师参与1例放射性心肌病患者的治疗，指出放射性心肌病治疗的原则与一般的心肌病治疗无异，主要是对证治疗，包括一般治疗(休息、饮食、吸氧)和药物治疗(血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂、利尿剂、强心治疗等)。

1.3 放射性冠心病 胸部肿瘤放疗后长期生存的患者较常见，是放疗重要的晚期表现之一[8]。Correa等[9]研究发现，放疗所致的冠状动脉损伤中，左前降支损伤最多见，其原因目前尚不明确，可能与该处角度锐、所承受压力较高有关。

1.4 放射性瓣损膜伤 多出现在放疗结束后较长时间，常伴有缩窄性心包炎。Adams等[10]研究48例接受纵膈放疗的霍奇金淋巴瘤患者的心脏受损情况，超声心动图检查发现，42%的患者有瓣膜损害，以主动脉瓣受累最常见，主要表现为主动脉瓣狭窄合并关闭不全，其次是二尖瓣[11]。

1.5 放射性传导系统损伤 在放疗早期即可出现，在接受胸部放疗的患者中，约50%出现心电图异常，但多数人无临床症状。李习芬等[12]通过放疗组与对照组比较发现，放疗组出现Holter异常改变者57例，其中窦性心动过速20例、窦性心动过缓1例、房性与室性心律失常17例、QRS低电压9例、ST-T改变36例;对照组Holter异常改变者28例，其中窦性心动过速2例、窦性心动过缓3例、房性与室性心律失常14例、QRS低电压1例、ST-T改变12例。放疗组Holter异常改变以窦速、ST-T改变及QRS低电压为主，与对照组比较，差异有统计学意义。Kilickap等[13]临床研究表明，放射所致的心律失常有窦性心动过速(缓)、窦性心律不齐、阵发性室上性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、心房颤动等，其中以窦性心动过速最常见。

2 放射性心脏损伤的无创性检查

2.1 肌钙蛋白检测 心肌受到损伤时，心肌细胞内的各种酶释放入血，引起血清酶学的改变。肌钙蛋白由T、C、I三亚基构成，与原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后开始在血液中升高，心肌肌钙蛋白升高持续时间长达2-3周。2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中指出，将cTnT或cTnI取代CK-MB成为检出心肌损伤的金标准[14]。Falahati等[15]通过临床研究也证实，cTnI对诊断急性心肌梗死的敏感度和特异度分别达100%和96.3%。周卫兵等[16]观察新西兰大白兔放疗前后不同时间血清肌钙蛋白值的变化情况，实验中发现，cTnI从照射后12h开始上升，一直维持到照射后4个月才逐渐下降，可见其变化情况能早期反映RIHD。徐庆瑞等[17]通过临床研究证实，cTnI可作为放射性心脏损伤的早期诊断指标。

2.2 心肌酶检测 心肌酶学检测包括血清乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、磷酸激酶(CK)、磷酸激酶同工酶(CK-MB)等。李晓凤等[18]通过对30例胸部放疗患者放疗前后心肌酶学的比较得出结论，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)变化相对明显，与国内学者刘玉珠等报道一致，可作为放射性心肌损伤的早期诊断指标。

2.3 X线、CT及MRI检查 普通的X线检查主要用于观察有无心包积液征象，如心影增大、上腔静脉影增宽、心膈角锐利等;CT能明确显示心包积液的位置、多少，并可显示心包钙化、冠状动脉病变;MRI能够显示心脏解剖结构的异常及血流动力学的改变,评价心功能,更准确地显示心包积液的部位和范围。CT较其它影像学检查更能较早地发现、评估冠状动脉病变，便于及早指导临床。

2.4 SPECT心肌灌注显像 很多学者采用观察放疗前后心肌灌注影像的变化来检测放疗后心脏损伤。目前常用的显像剂为甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)，由于99mTc-MIBI核素心肌灌注显像与心肌血流灌注呈正相关，缺血或坏死心肌的摄取能力减低或消失，表现出放射性减低或冷区，从而评价心肌功能与存活状态，心肌灌注显像可以较早检测出心肌损伤[19]。杜纪昌等[20]通过比较50例患者放疗前后心肌灌注异常的发生率，证实SPECT心肌灌注显像是评价胸部肿瘤放疗对心脏功能损伤灵敏性、特异性和准确性高的无创性的检查方法。Tzonevska等[21]利用心肌灌注造影评价术后放疗的乳腺癌患者的心脏损伤，证实心肌灌注造影可用于RIHD的早期监测。

2.5 超声心动图 传统的超声心动图可以用来评价放疗所致的心脏结构、功能和血流动力学异常，但是只有当心肌严重损伤或心脏整体功能受损时，才会出现左心室收缩功能指标LVEF的异常改变，而胸部放疗后心脏舒张功能比收缩功能更易受到影响[22]。所以，传统超声心动图对于监测放疗所致的早期心脏功能损害仍有不足。

组织多普勒成像(Doppler tissue imaging，DTI)和心肌背向散射积分(integrated backscatter，IBS)在一定程度上弥补了传统超声心动图的不足，对于早期放射性心脏损伤的评价有重要的参考价值。郭建峰等[23]通过比较21例胸部放疗患者不同时间的超声心动图和组织多普勒参数，证实了这一点。王月爱等[24]通过对40例胸部放疗患者放疗前后IBS参数的测定，证实IBS能够反映胸部放疗后心脏的组织病理学变化及心功能受损情况，是早期检测心脏损伤的一种无创有效的方法。

二维斑点追踪成像技术基于声束遇到心肌组织界面时产生反射及散射的原理，不受声束方向与室壁运动方向夹角的影响，没有角度依赖性，因此，能够准确反应心肌的运动，是定量评价局部心肌功能的有效的检测方法。王娜等[25]通过比较46例胸部放疗患者不同放疗进程的左室短轴方向各节段心肌收缩期峰值径向应变(RS)和圆周应变(CS)变化，表明二维斑点追踪成像技术对评价胸部放疗后的早期心脏损伤具有重要价值。

2.6 心电图和动态心电图检查 1995年，美国RTOG公布了急性放射性损伤和晚期放射性损伤的分级标准:0级为无变化;l级为无症状但心电图异常,表现为窦性心动过速，T波低平或改变;2 级为无症状，但S T-T改变提示心肌缺血;3级为心绞痛或心包积液,缩窄性心包炎，中度心力衰竭，心脏扩大; 4级为心包填塞，严重心力衰竭，重度缩窄性心包炎;5级为死亡。3-5级为严重损伤。心电图是反映心脏传导系统异常的敏感指标之一，也是放射性心脏损伤的最常见的异常指标，主要表现为ST-T改变、房(室)性期前收缩、窦性心动过速(缓)及QRS波低电压。综合国内外资料，放疗中和放疗后心电图异常的发生率高达28.7%-61.5%。放疗引起的心电图异常，早期多发生在放疗第2周(20Gy)，晚期一般在放疗结束后数月至数年，多数在2个月内出现，放疗结束后半年，70%心电图异常可恢复正常。常规心电图只能记载心脏的瞬间变化，动态心电图能够对患者进行长达24-36 h的系统观察分析，可帮助医师全面掌握患者心脏功能变化。杨苏萍等[26]通过临床观察，认为心电学指标是早期发现心脏放射性损伤的敏感指标之一，尤其通过无创、便捷的动态心电图检查，更有利于早期发现胸部肿瘤患者的心脏放射性损伤。心电图的异常变化与年龄有关。王彦卿等[27]研究中发现，50岁以上患者心脏受损较严重，并以心律失常和心肌缺血多见。

3 结语

随着放射治疗在临床应用的增加，RIHD的发生率也逐渐增加，因此，放射性心脏损伤受到更多学者的重视，临床早期诊断对指导预防和治疗有重要意义。目前，常用的无创性检查主要有肌钙蛋白、超声心动图、心电图等，但各种方法均有其不足，临床医生期待更准确、更方便的诊断方法。

[1]Adams M,Lipshultz SE,Schwartz C,et al.Radiation associated cardiovascular disease manifestations and management[J].Semin Radiat Oncol,2003,13(3):346-356.

[2]Gustavsson A,Osterman B, Cavallin-Stahl E.A systematic overview of radiation therapy effects in non-Hodgkin’s lymphoma[J].Acta Oncol,2003,42(5-6):605-619.

[3]Giraud P,Cosset JM.Radiation toxicity to the heart:physiopathology and clinical data[J].Bull Cancer,2004,91 Supp1 3:147-153.

[4]Lee PJ,Mallik R.Cardiovascular effects of radiation therapy:practical approach to radiation therapy induced heart disease[J].Cardiol Rev,2005,13(2):80-86.

[5]姜敏,吴荣.放射性心脏损伤的研究进展[J].医学综述,2011,18(19):3328-3331.

[6]陈文奕,罗文高,杨玉成,等.胸部恶性肿瘤放射治疗致放射性心包炎的预防及治疗[J].海南医学，2006,17(8):85.

[7]管鸽.临床药师参与1例放射性心肌病患者治疗的实践[A].第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会论文集[C].成都，2012.145-148.

[8]Cavendish JJ, Berman BJ, Schnyder G, et al.Concomitant coronary and multiple arch vessel stenoses in patients treated with external beam radiation,pathphysiological basis and endovascular treatment[J].Catheter Cardiovasc Interv,2004,62(3):385-390.

[9]Correa CR,Das IJ,Litt HI,et al.Association between tangential beam treatment parameters and cardiac abnormalities after definitive radiation treatment for left-sided breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(2):508-516.

[10]Adams MJ,Lipsitz SR,Colan SD,et al.Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin’s diseases treated with chest radio-therapy[J].J Clin Oncol,2004,22(15):3139-3148.

[11]Tamirisa PK,Holland MR,Miller JG,et al.Ultrasonic tissue characterization:review of an approach to assess hypertrophic myocardium[J].Echocardiography,2001,18(7):593-597.

[12]李习芬，闫日成，唐耀.胸部恶性肿瘤放射治疗的动态心电图分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(11):1391-1392.

[13]Kilickap S,Barista I,Akgul E,et al.Early and late arrhythmogenic effects of doxorubicin[J].South Med J,2007,100(3):262-265.

[14]杨振华，潘柏申.心肌损伤标志物的应用准则[J].中华医学检验杂志，2002,25(3):185-189.

[15]Falahati A,Sharkey SW,Christensen D,et al.Implementation of serum cardiac troponin I as marker for detection of acute myocardial infarction[J].Am Heart,1999,137(2):332-337.

[16]周卫兵，罗全勇.兔心脏单次照射损伤的检测与观察[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16(3):230-234.

[17]徐庆瑞，李本秀.胸部肿瘤患者放疗时心肌肌钙蛋白I变化的研究[J].医用放射技术杂志，2007，14(4):1387-1388.

[18]李晓凤，张美云，单丽萍，等.心肌酶、超声心动图、心肌核素显像在评价胸部放疗患者心脏损害中的应用[J].中国临床保健杂志，2010,13(5):510-511.

[19]Lind PA,Paqnanelli R,Marks LB,et al.Myocardial perfusion changes in patients irradiated for left-sided breast cancer and correlation with coronary artery distribution[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,55(4): 914-920.

[20]杜纪昌，武霞，汪延明.SPECT心肌灌注显像评价胸部肿瘤放射治疗对心脏功能的影响[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012,6(14):4134-4136.

[21]Tzonevska A,Tzvetkov K,Parvanova V,et al.99mTc-MIBI myocardial perfusion scintigraphy for assessment of myocardial damage after radiotherapy in patients with breast cancer[J].J BUON,2006,11(4):505-509.

[22]李大海，姜志荣，陆海军，等.超声心动图检查评价胸部放疗致肿瘤病人心脏损害的临床价值[J].青岛大学医学院学报，2007,43(3):227-229.

[23]郭建峰，黄敏，吴锦昌，等.超声心动图联合钠尿肽前体评价胸部肿瘤患者放疗后左心功能早期损伤[J].中国医学影像学技术，2012,28(5):889-893.

[24]王月爱，夏稻子，孙广森，等.心肌背向散射积分参数评价胸部放疗早期心脏损伤[J].中国超声医学杂志，2006,22(10):748-750.

[25]王娜，袁建军，田青.二维斑点追踪成像技术评价胸部放疗后早期左室短轴收缩功能损伤[J].中国临床医学影像杂志，2011,22(10):701-703.

[26]杨苏萍，张琴，蒿艳蓉，等.胸部肿瘤放化疗致心电学指标改变的研究[J].重庆医学，2012,41(3):233-234.

[27]王彦卿，郭丽娟，李增平.胸部放疗对心脏损伤的远期观察[J].河北医药，2009,31(19):2629-2639.