赵 盼,宋素英△,佟继铭

(1.河北联合大学中医学院，河北唐山 063000;2.承德医学院中药研究所)

原发性痛经的病因病机研究进展

赵 盼1,宋素英1△,佟继铭2

(1.河北联合大学中医学院，河北唐山 063000;2.承德医学院中药研究所)

原发性痛经;机制;中医;中药

1 中医对原发性痛经病因病机的认识

1.1 古代医学对原发性痛经的认识有关痛经的认识最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下，经水不利，少腹诸痛，经一月再见者，土瓜根散主之”。《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，认为:“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损冲、任之脉。”为研究痛经的病因病机奠定了基础。宋代《妇人大全良方》认为:痛经有因于寒者，有气郁者，有血结者。《景岳全书·妇人规》云:“经行腹痛，证有虚实。”《医宗金鉴》说:“凡经来腹痛, 在经后痛则为气血虚弱, 经前痛则为气血凝滞。”

1.2 祖国医学对原发性痛经的认识中医认为，痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机，实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热郁阻导致子宫的气血运行不畅，“不通则痛”;虚者主要由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣则痛”。李艳锦等[2]从肝论治原发性痛经，认为肝藏血，主疏泄，女子以血为用，气充血沛，气血调和，经行通畅，通则不痛。肝的功能失常，肝郁气滞，胞脉瘀阻，不通则痛，或肝郁血虚，胞脉失养，不荣则痛。李洁生[3]认为，原发性痛经的病位虽在胞宫、冲任，但与肾关系密切，冲脉出入会阴至气街,与肾脉相并而上行;任脉为阴脉之海, 在腹部与肾脉相汇，故肾气充则任冲脉盛,反之，先天禀赋不足,肾气亏虚,或素体虚弱,早孕多产,耗伤精血,月经后血海更显不足,以致冲任胞宫，脉络失养,不荣则痛。王道全教授[4]认为，痛经主要由于妇女正气不足、气血虚热时感受风寒湿邪，造成气滞血瘀、寒凝湿滞，胞宫受阻，气血运行不畅而致月经排出不畅。任凤琼等[5]将痛经分为气滞血瘀型和寒凝胞中两型，其中寒凝胞中包括阳虚内寒、寒湿凝滞、湿热下注、气血虚弱和肝肾亏虚。临床上将原发性痛经主要分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、肝肾虚亏、气血虚弱5型[6]。

1.2.1 气滞血瘀型:女子善郁,气郁抑而不舒则乖于血, 血随气行,滞则血结。证见:渐进性痛经,经前或经期小腹呈胀痛,痛处固定,经来不畅, 淋漓不尽,或经来多,血色紫暗有块,块下则疼痛减，胸胁、乳房作胀,或腹中有块,固定不移,经期肿块胀痛明显,舌质紫暗,舌边或有瘀点,脉弦涩或弦缓[7]。

1.2.2 寒湿凝滞:因先天不足，禀赋虚弱，肾气未盛，或气血不足，胞脉失养，加上经期感受寒邪，过食寒凉生冷，或冒雨涉水，久居湿地，寒湿客于冲任、胞宫，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，导致痛经[8]。主要证候:经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减;月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块;面色青白，肢冷畏寒。

1.2.3 湿热郁阻:素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”，致使经行腹痛。

1.2.4 肝肾亏虚:中医认为，子宫的发育与肾有密切关系。《内径·上古天真论篇》云:“女子二七，天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”《妇人良方大全·室女脉不通方论》说:“肾气全盛，冲任流通，经血即盈。”均言肾气旺盛，精冲血旺。任脉冲盛，月经始能正常来潮[9]。若禀赋虚弱，或多产、房劳损伤，经血不足，经后血海空虚，冲任、子宫失于濡养，“不荣则痛”，发为痛经。

1.2.5 气血虚弱:脾胃素虚，化源匮乏，或大病、久病，或失血过多后气血不足，冲任气血虚少，行经后血海气血愈虚，不能濡养冲任、子宫，兼之气虚无力流通气血，因而发为痛经。证见:经行时少腹绵绵作痛，伴有下坠感，喜揉喜按，腰背酸困，面色无华，月经量少而质清稀，舌苔薄白，或舌边有齿印，脉濡虚细[10]。

2 现代医学对原发性痛经的认识

2.1 前列腺素前列腺素(PG)是一类具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，子宫肌细胞不仅是靶细胞，而且在激素和某些介质的特定作用下，可以产生各种不同的前列腺素物质，参与调节子宫肌细胞的收缩和舒张，它的改变被认为是形成痛经的根本机制。在月经周期的不同阶段，子宫内膜中PGE2与PGF2α含量呈周期性变化，在黄体期及月经期，子宫内膜产生的前列腺类产物增多。报道证实, 痛经患者子宫内膜及经血中PGE2、PGF2α的浓度显著高于正常妇女, 经血中PGF2α的水平与疼痛程度呈正相关[11]，在月经开始的最初两天，其症状最明显，PGF2α水平达到高峰[12]。高浓度的PGF2α作用于螺旋小动脉壁上的PGF2α受体, 引起子宫异常收缩、缺血、缺氧, 酸性代谢产物堆积于肌层，从而导致痛经。Dawood等[13]对原发性痛经患者进行了临床观察，通过醋氨酚和布洛芬来降低患者的PGF2α，以缓解患者的疼痛。

2.2 加压素加压素(AVP)被认为与痛经的形成密切相关，子宫肌层小血管对血管AVP的敏感性大于粗大的血管, AVP作用于子宫V1加压素受体,引起子宫肌层活力增强和子宫收缩, 尤其子宫肌层小血管收缩, 引起子宫局部缺血和疼痛[14]。另一方面，AVP通过促进PG产生和增加子宫平滑肌对缩宫药物的敏感性，减少子宫血运而致痛经。很多研究证实，血管AVP是一种比催产素更强烈的子宫收缩剂，对非孕子宫有较强的刺激作用，尤其在孕激素效应存在时作用明显。

2.3 缩宫素导致原发性痛经发生的子宫异常收缩是由受体介导的，其中缩宫素受体(OTR)在原发性痛经形成中起着重要作用。OT与OTR结合后发挥生理作用，可以介导非妊娠子宫的收缩。非孕子宫的内膜组织、子宫平滑肌细胞都含有OTR，在病理条件下，通过缩宫素的刺激，可以使子宫OTR高表达，从而增加子宫对OT的敏感性[15]。OT不仅直接作用于子宫肌细胞，在引起子宫肌肉收缩同时,还能刺激子宫内膜细胞释放PGs,两者协同使子宫收缩。痛经患者体内OT含量较正常非妊娠妇女高,这一点也支持OT在原发性痛经中的作用[16]。

2.4 β-内啡肽由下丘脑弓状核及垂体中叶分泌的β-内啡肽(β-EP)，是调控促性腺素释放激素分泌及女性生殖的重要神经递质，受性激素制约,孕酮能显著提高β-EP的分泌, 而雌二醇却抑制孕酮对β-EP的作用,因此,黄体期β-EP水平的降低导致子宫功能活动失常,被认为是痛经发生的原因之一。张燕珍等[17]运用壮医药治疗原发性痛经，与对照组相比，观察组β-EP浓度明显上升，可缓解子宫肌痉挛，舒张子宫血管，改善子宫血流变，从而达到解除或缓解疼痛的目的。

2.5 钙离子近年来，细胞和分子水平调节肌肉收缩功能的研究表明，原发性痛经的关键是子宫肌反应性过高[18]。由于子宫异常收缩、缺血及缺氧，酸性代谢产物堆积于肌层，子宫发生缺血-再灌注损伤[19]，使细胞内钙超载，引起细胞的能量耗竭，细胞膜受损[20]。钙离子超载可导致细胞核钙离子稳态失衡,又可引起并加重子宫肌缺血-再灌注损伤，子宫异常收缩，引起痛经[21]。

2.6 免疫因素王瑞霞等[22]发现，原发性痛经患者月经期、卵泡期CD4+百分比值及CD4/CD8的比值显著低于正常对照组,原发性痛经患者整个月经周期CD8+百分值均明显高于正常对照组，证明原发性痛经患者存在免疫功能低下。IL-10由Th2产生，是机体免疫系统的中枢免疫分子, 对免疫细胞和免疫分子具有双向调节作用,控制着机体对外源致病物质的免疫和炎症应答。赵敏珍等[23]进行了原发性痛经患者与外周血白细胞介素相关性研究，发现原发性痛经病人中存在Th1/Th2细胞因子分泌水平改变,表现为Th2 型细胞因子IL-4、IL-10分泌水平增高。

2.7 精神因素较长时间的焦虑和身体上的不适，刺激内分泌轴，垂体后叶素分泌加压素、缩宫素增加，引起子宫过度收缩，局部缺血，疼痛加重[24]。李红英等[25]发现，原发性痛经患者的强迫、抑郁、焦虑、恐怖及精神病因子得分均高于国内成人常模,且原发性痛经对高中及以上学生的心理素质影响较大，而且痛经有使患者人格特征改变的可能, 使其更趋向内向,因而限制了学生的对外交流和社会交往能力的发展,也会使其走向自闭。龚萍等[26]发现，痛经引起的脑F-FDG代谢增加和降低区域同时存在，代谢降低区域主要位于脑边缘系统,与情绪有关。

2.8 其它因素内皮素是子宫血管的强烈收缩剂,彭芝配等[27]通过九气拈痛胶囊来降低子宫组织中内皮素的含量，以抑制痛经。痛经的发生也与NO含量变化关系密切，NO参与外周及中枢水平的痛觉调制，在外周，NO作用于不同的靶细胞，通过NO-cGMP途径表现为致痛和镇痛双重作用，其含量减少时，可促进伤害性信息的传递而致痛;增多时，则引起抑制作用而镇痛[19]。Dikensoy等[28]对20-34岁的年轻痛经患者月经周期第1天和第21天血清中的NO进行了测定，均高于正常对照组的水平，认为NO与原发性痛经的机理有重要关系。李京龙等[29]认为，Mg2+不足可能为痛经的原因之一。随着遗传基因研究的发展,发现母亲染色体中有特定的基因传递信息至第二代的个别女性,使其性情不稳定,易受刺激，或子宫痛阈降低而患痛经[30]。

3 结语

原发性痛经是目前妇科最常见疾病,其病因、病机很复杂。目前，中西医在针对原发性痛经的研究中，通过一系列的药理、动物及临床实验，提供了一些具有说服力的客观指标，但还是存在一些问题有待于今后解决。相信通过今后大量临床观察和实验研究可以尽早明确原发性痛经的病因，并为寻找治疗原发性痛经的速效、长效药物及提高临床研究方法提供依据，以期为人类医学征服痛经这一疾患奠定良好的基础, 为广大患者解除病痛。

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R711.51

A

1004-6879(2013)04-0333-03痛经是指妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，严重者可伴有恶心、呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至剧痛晕厥，亦称经行腹痛，好发于15-25岁及初潮后的6个月至两年内，是青春期常见症状之一。痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者多指生殖器官无明显病变者，故又称功能性痛经。调查表明，原发性痛经是临床上的常见疾病，我国妇女痛经的发生率为33.1%，其中原发性痛经占53.2%[1]，为影响妇女正常工作和生活质量的常见原因，所以，本文主要概述原发性痛经。

2013-03-04)

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