林 琳，李献平

(1.北京中医药大学基础医学院，北京 100029；2.北京中医药大学继续教育学院，北京 100029)

导师李献平是北京中医药大学方剂学教授，从事中医临床工作30余年，擅长治疗内科、皮肤科、妇科等多种疑难杂症，尤其是对于皮肤病的治疗有独特的见解及用药经验。在临床治疗银屑病时，李师注重患者的临床症状表现，从中医的辨证思路出发，按主证将银屑病分为热毒内蕴、热入营血、阳虚风动、瘀血阻络等不同证型，运用清热解毒、清营凉血、温阳祛风、活血化瘀等为主要治法，结合兼证选药处方，获得了满意的临床疗效。本文将结合临床典型病例对其主要治法分述如下。以飨同道。

1 清热解毒法

在银屑病的初期或是发作期，皮损不断增多，颜色鲜红，出血点明显，瘙痒较著，往往伴有怕热、便秘、溲黄，舌红苔薄黄，脉滑数等。辨证当属热毒内蕴，治法以清热解毒为主。

案1.黄某，女，28岁，2012年12月17日初诊。银屑病2月余，头皮及周身散在点片状皮疹，表面有白屑，刮之色红，痛经，血块多，经色黑红，阴痒，某西医院曾诊为中度宫颈糜烂；便秘，舌淡暗苔白腻，脉滑数。处方：金银花20 g，当归15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，浙贝母15 g，陈皮10 g，野菊花20 g，蒲公英30 g，紫花地丁20 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓20 g，土大黄15 g，皂角刺15 g，三棱15 g，乳香10 g，没药10 g，丹参30 g，法半夏10 g，滑石(单包)20 g，僵蚕15 g。7剂，1剂/d，水煎分2次服。

12月24日2诊:皮损明显减轻，月经将至，遵前法治疗，并加强通经止痛之力，加入桃仁10 g，红花15 g。续服7剂。后以此方加减治疗月余，皮损渐愈。

按:本案中患者患银屑病病程较短，皮损色红明显、便秘，月经色黑红，血块多，说明其热毒较盛，且有灼营血化瘀之象；结合患者会阴瘙痒，考虑其有湿热下注之证。同时患者脉滑数符合其热毒内盛的病机，舌淡暗苔白腻主要反映其内有瘀滞、湿邪之象。在治疗时李师选用了其治疗皮肤病的经验方[2]，该方常用药物为金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、土大黄、土茯苓、浙贝母、皂角刺、三棱、赤芍、牡丹皮、丹参、法半夏、滑石、僵蚕等，在祛火毒同时重视凉血散瘀，清热、化瘀、祛痰并用。结合本案患者的特点，又加入了当归、乳香、没药等以加强方中养血活血力量。

2 清营凉血法

银屑病发病日久，邪热入营，灼伤营阴，出现斑片状红疹，上附鳞屑较厚，易脱屑，瘙痒难忍，夜间明显，甚至难以入睡，舌红苔黄，脉细数等[3]。辨证为热入营血,治法以清营凉血为主。

案2.温某，男，30岁，2013年1月27日初诊。银屑病10余年，肢体、躯干、头皮严重牛皮样癣疹，片状红斑，上附云母样鳞屑，刮去鳞屑后有薄膜现象和点状出血，瘙痒明显，夜晚加重，面色偏红，形体较瘦。舌暗苔薄黄，脉细滑。处方：生地黄30 g，丹参30 g，玄参20 g，麦冬20 g，水牛角丝(先煎)15 g，连翘30 g，黄连10 g，竹叶10 g，金银花15 g，土茯苓30 g，土贝母15 g，土大黄15 g，僵蚕15 g，乌梢蛇20 g，蝉蜕10 g，苦参20 g，白花蛇舌草30 g，鸡血藤20 g，忍冬藤30 g，海风藤15 g，夜交藤30 g，皂角刺15 g，法半夏10 g，生黄芪15 g，莪术15 g，三棱15 g。21剂，1剂/d,水煎分2次服。

2月25日2诊：症状明显好转，但皮疹仍色红，瘙痒，口苦，舌暗苔略黄，脉滑细数。上方去黄连、竹叶、蝉蜕、苦参、鸡血藤、夜交藤、皂角刺、法半夏、生黄芪、莪术、三棱，加强滋阴凉血，祛风止痒力量，改玄参30 g，麦冬15 g，水牛角丝(先煎)30 g，加入露蜂房6 g，天麻10 g，白鲜皮15 g，白蒺藜20 g，羚羊角粉(冲服)0.6 g。21剂,服法同前。

4月8日3诊:肢体头皮严重牛皮样皮损明显减轻，瘙痒减轻，精神好转，偶见腹泻，溲黄，舌暗淡苔黄腻，脉沉细。上方水牛角丝(先煎)40 g，土贝母20 g，露蜂房10 g，加入黄芩15 g，滑石(单包)20 g。21剂，服法同前。

5月23日4诊：肢体、躯干、头皮斑片状皮损及瘙痒基本消失，仅个别散在点状皮疹，仍偶见腹泻，溲黄，舌淡暗苔黄腻略糙，脉细数。上方去金银花，加炒白术15 g，重楼12 g，续服21剂。此次就诊患者精神状态大为好转，信心增加，嘱其仍需坚持服药至皮疹完全消失，且无新生。

按:本例患者患银屑病病程长达10余年，邪热入营分，瘙痒以夜晚加重为特点；营阴受损，化燥生风，则白屑干燥，层层脱落。在治疗时李师以清营汤为基本方，重用水牛角丝、生地黄、玄参、丹参以清营凉血，养阴生津；同时辅以祛风止痒的药物。“痒自风来，止痒必先疏风”“治风先治血，血行风自灭”，故止痒用风药，需以滋阴养血为先，并应详查各类祛风药作用的区别。如此方中使用祛风止痒药物多达7味，作用均有不同，僵蚕、露蜂房散结祛风止痒，乌梢蛇祛风通络止痒，白鲜皮清热祛湿止痒；瘙痒剧烈的患者往往内外风俱盛，故李师又用白蒺藜、天麻解肝郁，祛内外风止痒，羚羊角清肝热，息肝风止痒。此外，土茯苓、土贝母、土大黄为治疗银屑病的经验用药。治疗后，患者营热渐清，脾虚、湿热之象渐现，方可缓用健脾祛湿等药物以固其本。若在邪热炽盛之时妄投此药，则恐有助邪之患。

3 温阳祛风法

病程多较久，阳气被伤或因于禀赋，散在斑片状皮疹，色红不鲜，上附白屑，较薄，遇风遇冷痒甚，畏寒，大便稀或溏，舌淡暗苔白，脉沉细等。辨证属阳虚风动，治宜温阳祛风。

案3.刘某，女，37岁，2013年3月18日初诊。银屑病10余年，周身红斑状皮疹，上有白屑，头皮、耳后亦有，遇冷遇风则痒。易倦怠乏力，畏寒，手足欠温，时值初春，夜晚仍需使用热水袋方能入睡。月经量少。舌淡略暗苔白有津，脉沉弦数。处方：桂枝12 g，赤芍、白芍各15 g，荆芥15 g，防风15 g，炒白术15 g，熟附子(先煎)10 g，川芎20 g，太子参10 g，羌活10 g，细辛3 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g，蝉蜕12 g,僵蚕15 g，白花蛇舌草30 g，乌梢蛇20 g，水牛角丝(先煎)30 g，连翘30 g，玄参20 g，滑石(包)20 g，羚羊角粉(冲)0.6 g。7剂，1剂/d，水煎分2次服。

3月28日2诊：皮疹减轻，畏寒好转，患者自觉精力较前增加。舌淡暗苔薄黄，脉滑细数。效不更方，上方改桂枝15 g，熟附子(先煎)15 g,加重楼10 g。续服7剂。后以此方为基本方，前后加减2月余，患者皮损基本消失，畏寒较前明显减轻，活力增加。

按:医家多认为银屑病因血热内蕴，营血亏损，化燥生风，肌肤失养而成[4],临床治疗往往以大剂清热解毒药物为主，就算见到患者有畏寒、腹泻等阳虚症状，也多不敢使用温阳药物。此例患者曾多处求治，前方亦多宗清热解毒之法，而李师在治疗时详查患者皮损虽较多，但颜色不鲜，色泽偏暗，遇风遇冷瘙痒加重，畏寒明显，手足不温，一派阳虚之象；可见阳虚为其根本，风热之邪为其标。故治疗时以再造散为基本方，加以清热祛风止痒的药物。初诊桂枝、熟附子用量不大，是以投石问路，待复诊时患者皮疹好转，且畏寒减轻，可知用药与病机契合，再加大温阳力量；待其阳气渐复，则邪毒易清。

4 活血化瘀法

皮损反复不愈，多呈斑块状，鳞屑较厚，色暗红，舌暗紫或有瘀斑，脉涩或细缓。辨证为瘀血阻络，治宜活血化瘀。

案4.段某，男，43岁，2013年1月28日初诊。银屑病数年，皮疹主要集中于头皮，束状发，白屑多，痒甚。两目干涩，睡眠不实，多梦，心烦，舌暗红苔白，脉沉细。处方：生地黄20 g，川芎20 g，当归15 g，赤芍、白芍各15 g，桃仁12 g，红花15 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，桔梗15 g，炒枳壳12 g，炒苍术15 g，菊花15 g，炒枣仁30 g，石菖蒲10 g，合欢花15 g，郁金15 g。7剂，1剂/d，水煎分2次服。

2月4日2诊:脱屑仍较多，但痒减轻，睡眠好转，舌红暗苔白，脉沉细。患者舌暗较前转红，是血瘀渐化，热象渐显，需在活血化瘀同时，加强清热凉血的力量，换方如下：生地黄20 g，川芎20 g，赤芍、白芍各20 g，桔梗15 g，玄参30 g，生侧柏叶15 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，白花蛇舌草30 g，土大黄15 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，炒苍术15 g，炙百部15 g，三棱15 g，莪术20 g，桑白皮20 g，法半夏12 g，浙贝母20 g，皂角刺10 g。14剂，水煎服。后以此方加减服用2月余，皮损基本消失。

按:血瘀证是银屑病患者中较常见的证型，根据其病因不同又可分为寒凝血瘀、气滞血瘀、瘀热互阻等类型，本案患者除血瘀症状外，尚可见心烦多梦等郁热扰心表现，故当属瘀热互阻。李师临床治疗血瘀证多选用血府逐瘀汤为基本方，同时结合皮肤病多痰、多热、多瘀，患者多性情急躁等特点，常配合化痰、清热、散结、祛瘀、平肝柔肝等药物。如血瘀较重，皮疹日久，加入三棱、莪术、皂角刺破血行气、软坚散结；郁而化热，加牡丹皮、赤芍、侧柏叶凉血散瘀，夏枯草、浙贝母清热化痰；性情急躁的患者，多配合使用夏枯草、栀子清肝泻火。

5 小结

银屑病的症状表现虽然以皮肤损害为主，但归根结底其发生因于脏腑功能失调，机体阴阳失常，故在诊治时不能仅限于皮损，而要抓其主症，结合兼症，详查病机。如对皮肤病病因病机的认识一般多认为与热毒关系密切，而近年来李师在临床上发现不少患者阳虚表现较显著：平素怕冷，手足不温，皮损也往往在遇风受冷时出现或加重，颜色虽红，但却不鲜，或周围红晕，中心发白等，病程及治疗史多较长。在对这类患者进行治疗时不能拘于常规的清热解毒思路，要体察其病机，确立合适的治则治法，方可获得良效。此外，对于银屑病的患者来说，烟酒、辛辣、精神因素、外感往往是加重皮损的诱因[5-7],故在治疗过程中李师反复跟患者强调忌口的重要性，嘱其清淡饮食，戒烟忌酒；如紧张焦虑的患者，则配合必要的心理疏导。

[1]赵尚华.中医外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:280.

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