杨健伟，周恩超

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院 肾内科，南京 210029)

周恩超博士，是江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学副教授、硕士研究生导师，全国第二届百名杰出青年中医，师承我国著名中医肾病学家邹燕勤教授。从医20载，具有丰富的中西医临床经验，对肾系疾病的辨证论治具有自己独到的见解。余有幸为徒，在搜集整理周师病案时，发现周师在治疗肾病综合征蛋白尿的过程中，多用益气祛风之法，或兼清利，或合养阴，或伍宣肺，或佐涩精。现将其常用之法介绍一二，以求共进。

1 益气祛风清利咽喉法

本法多用于久病气虚或素体肾虚不足，热邪或湿热蕴结咽喉，盘踞不解；或因摄生不慎，湿热之邪从下窍而入，影响州都，扰乱气血运行，甚或损伤血络，精血俱下者。临床常见腰膝酸软，咽喉疼痛，乳蛾红肿不甚，或体有疮疖红斑，色暗淡不显，水肿加重迅速，口渴不欲饮，小便短赤，或有淋漓涩痛，或外阴瘙痒，大便黏腻或便秘，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉细数或濡数。周师认为,不论肾病综合征或肾炎、IgA肾病，但凡有咽喉证者，则从咽论治，因肾络与咽喉相通也。《灵枢·经脉篇》指出“肾足少阴之脉，……入肺中，循喉咙，挟舌本。”可见咽属肾所主，喉为肺之门户。外邪入侵首先上犯口鼻。咽喉者为必经之关隘，故咽喉之疾每可循经侵犯足少阴肾[1]。风热邪毒搏结咽喉或湿热邪气留恋不解，可循足少阴之支脉侵犯至肾，故肾病的发生与咽喉密切相关，治疗亦当先清利咽喉为先，截断其下传肾之可能。

2 益气养阴祛风清利法

多见于肾病综合征水肿消退后、病久素体阴虚或者过用温补之品，或耗肾阴，阴虚风动；或使用激素后损伤肝阴，肝风内动的患者。症见双下肢轻度水肿或无，少气懒言，倦怠乏力，手足心热，或有汗出，常见手指或伸指颤动，口唇干红但不欲饮，小便量少，泡沫丰富，便秘或大便乏力量少，舌红少苔或苔少而黄，脉细弦或细数。

目前，临床上治疗肾病综合征多以激素疗法为基础，在消减蛋白尿同时，也带来不少毒副作用。激素禀性阳热，阳胜必然耗阴，容易导致阴虚内热；激素助阳，阳亢身热，都属壮火，壮火食气，其气必衰，宜在当用方中酌加补气药物[2-3]，中医辨证多属气阴两虚证。肾病日久易生内风，风邪不仅扰肾，风邪亦能伤阴；同时肾病综合征水肿之候，易招利水太过而有伤阴之虞。所以周师在遣方用药上，多会关注患者以往的用药情况，来确定气阴亏虚的多寡，选用太子参、沙参、石斛、黄精、麦冬、玉竹、旱莲草、女贞子等气阴双补，清补之品，缓图其功，步步为营，亦是顾护脾胃之举。

3 益气健脾祛风涩精法

多见于老年肾病综合征患者或素体脾胃虚弱或病久脾胃不足之人。脾胃虚弱，中焦输运乏力，则气血化生乏源而正气式微，精微失摄外流而肾元亏损，风邪鼓荡，愈“延”愈烈。临床多见：患者面色苍白无华或萎黄，倦怠乏力，饮食无味，腹胀泄泻，下肢微肿，按之凹陷难复，小便清长或量少，舌质淡，苔薄白腻或薄黄，脉细弱或沉弱。

在整理中发现，周师在治疗这类病证时，多选用黄芪、山药、山茱萸、白术、茯苓之属以补脾胃之虚,兼有行气除湿之功，综合调理以振奋中焦,促进气血精微的生化。除此之外，固精收涩之品亦为周师常用，通常会以益气健脾补肾为主，佐以固涩精微之品，如煅牡蛎、莲须、芡实、金樱子、覆盆子、桑螵蛸、海螵蛸、五味子等。现代医学研究表明，肾病蛋白尿的发生是免疫过程中肾组织的损害，肾小球基底膜筛孔的不断增大，对蛋白质的通透性逐渐增高，而导致大量蛋白的流失。周师鉴于此，在肾病综合征或者其他属于脾肾气虚失摄的肾病证型中，常应用益气固精收涩之品，每能取效。

4 益气祛风宣肺和络法

多见于素体肺气不足易于外感者，或肾病综合征病程中正气渐亏，肺肾气虚者，或用于肾病日久，常法无效者。肺气不足，华盖不固，外邪从肺窍而入，循经及肾，肾不得安。临床症见：咳嗽咯痰，或干咳无痰，有或无恶寒发热，或流清涕，胃纳欠佳，小便量少，舌边尖红苔薄白或薄黄，脉浮缓或浮紧。

从中医脏象学说而言，肺肾乃为水之上、下源，肺脏受邪，水源不清，宣肃失调，则下游受累，致清浊不分，混沌而下，发为蛋白尿、血尿。肾脏作为一身水液代谢之主，又为人体排毒之脏，其络脉具有细小而密集的特点，决定了其在其病理上更容易出现络脉不和而为病[4]。周师认为此类证型,有肺证则用是药，如紫菀、款冬花、鱼腥草、车前草，如无肺证，但蛋白尿久不消除者，可在辨证方中参用宣肺之品，常用杏仁、桔梗、炙枇杷叶等。同时他还提到，此类药物多为清轻宣散之品，可通畅肺络，从而畅利全身气机，在宣散表邪的同时，助肺肃降，通调水道以利水，为五脏六腑布散精微，使精微循其常道，从而起到消肿、减少蛋白尿和血尿。赵绍琴老中医认为，轻宣肺气不但湿热之邪难留，且可通络致津，缓解阴分之虚。

5 病案举例

例1.李某，女，39岁，门诊号：Z02873104。因肾病综合征数次住院，此次因外感出现咽痛，尿检蛋白(+++)，尿沉渣红细胞 16/HP，24 h尿蛋白定量18.2 g。双下肢肿胀明显，每日尿量约1.5 L，精神尚可，纳谷可，大便正常，舌质偏红苔薄黄，脉沉细弦。查体：咽部充血，扁桃体轻度肿大因摄生不慎，加之久病正气不足，外邪郁久化热，下焦气化失司，湿与热合，虚实夹杂证。治宗“兼者并行”的原则，益气祛风合清利咽喉。方用生黄芪15 g，山茱萸10 g，菟丝子20 g，鹿衔草30 g，全蝎4 g，青风藤30 g，徐长卿15 g，牛蒡子15 g，桔梗6 g，连翘10 g；猪苓20 g，茯苓50 g，制大黄6 g，红花10 g，炒当归10 g,川芎10 g，乌梅炭20 g，莲须20 g。服药2月后下肢肿胀消退明显，咽喉之恙已愈，尿蛋白定量0.112 g，尿沉渣红细胞3/HP。继以上方出入，守方月余，尿检蛋白定量已正常，症状基本消失。

例2.陈某，女，39岁，门诊号：SZ02389639。肾病综合征5年余，肾穿为中重度系膜增生性肾炎，血SSA+，唇腺活检符合干燥综合征Ⅰ级。尿检蛋白(++)，24 h尿蛋白量在3.5 g～2.2 g波动，尿沉渣红细胞138/HP。双下肢轻度浮肿，脱发明显，纳谷可，大便正常，尿量如常，夜尿1次，舌质红苔少根部黄腻，脉沉细数。证属气阴不足,湿热肾风。拟方益气养阴为主，兼以祛风清利凉血止血。生黄芪30 g，生地黄15 g，川石斛15 g，南沙参15 g，旱莲草12 g，鹿衔草30 g，炙黄精12 g，青风藤15 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，徐长卿15 g，薏苡仁20 g，茯苓皮30 g，猪苓15 g，茜草15 g，仙鹤草30 g，小蓟30 g，蒲黄15 g(包煎)，景天三七30 g。上方出入加减，守方半年，症状几平，尿检蛋白转阴或微量，蛋白定量降到0.58 g以下，尿沉渣红细胞阴性。

6 结语

总之，益气祛风之法常贯穿于周师治疗肾病综合征蛋白尿的始末。他认为“益气乃固脾肾之根，治病之本，祛风乃消蛋白之流，治病之标。唯益气方能匡正以助肾之固摄主水之功，健脾运强后天助先天以资生化”。正如《冯氏锦囊秘灵》所言：“凡药皆草木精华，必藉人正气为依附，方得运行而获效。……正气重伤，虽投补药不觉补也。”本病大多病程长，精微流失日久，肾元多有损伤，治疗以扶助正气为基础，继而考虑祛邪。同时，由于肾病为缓者十之七八，病势缓，病程长，可因肝肾阴虚，而阴虚生风；可因血尿缠绵或久病生化乏源，血虚生风；正气不足，内风易与外风相合为患，致使肾脏气化失司，固涩不藏，清浊不分，从而出现水肿及尿液的异常变化。故周师谓：“须祛风始得消解蛋白，防其进一步扰肾，当合清利、宣肺、涩精诸法以襄助肾之气化功能。但有风邪鼓荡，扰动肾脏，则肾不得安，精微直下，发为蛋白尿或兼血尿。故凡见蛋白尿则除益气固本外，必用祛风之品”。

[1]周恩超.从咽论治IgA肾病的探讨[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(3):18.

[2]王身菊,陈岱,张福产,等.张志坚中医药全程参与治疗慢性肾炎经验[J].辽宁中医杂志,2013,40(3):416-418.

[3]白牧鑫,曾安平,易岚,等.邹燕勤教授应用和络法治疗慢性肾脏病经验[J].长春中医药大学学报,2013,29(1):70-71.

[4]单书健,陈子华,石志超,等.古今名医临证金鉴·水肿关格(卷下)[M].北京:中国中医药出版社,1998:52-55.