吴志芳，肖 蕾，徐 薇

张 红，刘 蕾 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院超声科，湖北 荆州434000）

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，根据肌瘤与子宫壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤3类，其中黏膜下肌瘤约占肌瘤的10%～15%［1］。现对我院25例经病理确诊为子宫黏膜下肌瘤患者的超声声像图进行回顾性分析，探讨经阴道彩色多普勒超声 （transvaginal color Doppler ultrasound，TVCDU）对子宫黏膜下肌瘤的诊断与鉴别诊断的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年1月至2011年3月期间在我院因子宫异常出血行经阴道超声检查后，并经病理诊断为子宫黏膜下肌瘤的患者25例。年龄24～56岁，平均年龄40.5岁。主要临床表现为经期出血过多、经期延长、不孕、绝经后出血等，所有患者均有不同程度的贫血。

1.2 仪器与方法

使用美国GE公司Voluson－pro730彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5MHz。嘱患者排尿后取膀胱截石位经阴道超声检查，发现宫腔内病灶后，观察并记录病灶的位置、形态、大小、数目、回声特点以及病灶与内膜的关系。然后应用彩色多普勒 （color Doppler flow imaging，CDFI）观察病灶内部、周边以及蒂部的血流情况，当获得血流信号时，适当调整探头角度，以获得最佳血流频谱，测量血流阻力指数 （resistance index，RI）。

2 结 果

经病理确诊为子宫黏膜下肌瘤的25例患者中，TVCDU正确诊断18例，诊断符合率为72.0%（18／25）。误诊4例，其中误诊为子宫内膜息肉2例，误诊为子宫内膜癌1例，误诊为宫颈肌瘤1例。漏诊3例，其中宫颈管内黏膜下肌瘤1例，合并子宫多发肌瘤2例。子宫黏膜下肌瘤的TVCDU表现：①位置与形态。位于宫腔内16例，脱入宫颈管内9例；位于宫腔内瘤体呈圆形或椭圆形，脱入宫颈管内的瘤体呈扁圆形、类圆形、枣核形。②大小 （以最大直径为计）。小于2.0cm者6例，2.0～3.0cm者12例，大于3cm者7例。最小直径1.5mm，最大直径5.2mm。③内部回声。以低回声最多见，有20例 （80%）；高回声2例 （8%）；不均质回声3例 （12%）。④周边声晕。有声晕21例 （84%），无声晕4例 （16%）。⑤结节表面及基底部与子宫内膜的关系。宫腔突出部分表面可见内膜强回声线覆盖，基底处内膜强回声线中断。⑥CDFI。瘤体内部呈短线状、点状血流信号，周边呈半环状、环状血流信号，基底部呈树枝样供血血流信号，瘤蒂上均可见长条状血流信号。RI：0.53～0.64。

3 讨 论

子宫黏膜下肌瘤是由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量的纤维结缔组织，肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于子宫腔，仅有黏膜层覆盖，形成黏膜下肌瘤［2］。粘膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种特殊类型，与其它类型的子宫肌瘤相比，即使瘤体较小也可引起月经紊乱，常伴不孕及贫血症状，所以应早期诊断、早期治疗。通常采用诊断性刮宫、宫腔镜检查确诊，但诊刮属有创检查并有遗漏宫腔内局灶性病变的可能。宫腔镜对宫腔内病变的诊断符合率高，但其费用昂贵、操作复杂、并发症多，因此不能作为常规检查方法。TVCDU距离子宫及附件近、频率高、受干扰因素少，能清晰显示宫腔内肿块的形态、大小、边界、回声性质、有无包膜及瘤蒂，且CDFI能良好的显示肿块内部、基底部及蒂内的血流信号，可使子宫黏膜下肌瘤的检出率和诊断准确性明显提高。

根据瘤体位于宫内位置的不同分为宫腔粘膜下肌瘤和宫颈粘膜下肌瘤。宫腔黏膜下肌瘤是由肌壁间肌瘤向黏膜下生长，自某一侧壁突向宫腔而形成［3］。超声表现为突向宫腔内低回声结节，圆形或椭圆形，周围可见假包膜所形成的低回声晕，其包膜与子宫内膜相延续，而基底部子宫内膜中断，基底部随瘤体的大小和突向宫腔内程度的不同而宽窄不一。CDFI显示：瘤体内血流信号少，呈星点状血流信号，周边可见较丰富的环状或半环状血流信号。宫颈粘膜下肌瘤是由长蒂的宫腔黏膜下肌瘤突入到宫颈管内或瘤体自宫腔延伸到宫颈管内。超声表现为宫颈管内有低回声结节，呈扁圆形、类圆形、枣核形，结节上端可见条状低回声的瘤蒂连接于宫腔一侧，将正常的两层宫内膜分开，引起宫腔线分离。CDFI显示：瘤蒂上可见长线状血流信号，从宫腔一直延伸至宫颈管内瘤体处。根据上述典型的声像图特征，本组TVCDU诊断黏膜下肌瘤的符合率为72.0% （18／25）。

黏膜下肌瘤是以平滑肌组织为主，结节内无继发变性时回声较均匀，以低回声最多见。当肌瘤合并变性时可呈高回声或不均质性回声，需和内膜息肉或局限型子宫内膜癌鉴别［4］。子宫内膜息肉一般体积较小，多在1cm以下，超声表现为突向宫腔内高回声结节，呈舌状或水滴状，周边多无声晕，基底部子宫内膜无中断，CDFI显示增粗的血管由根部伸入息肉内部，呈星点状或短棒状血流信号。局限性子宫内膜癌其不均质性回声与周围正常内膜界限不清，内膜癌常有肌层浸润，使内膜与局部肌层分界不清，CDFI显示内膜与肌层有丰富的血流信号，RI＜0.40［5］。而黏膜下肌瘤的内膜与肌层分界清晰，周边可见环状或半环状血流信号，RI＞0.50，明显不同于内膜癌。另外，位于宫颈管内的黏膜下肌瘤还需与宫颈肌瘤鉴别，后者可见宫颈线偏移和弯曲，宫颈前后壁不对称。在超声漏诊的3例患者中，2例患者合并子宫多发肌瘤，宫腔被肌瘤挤压变形移位，无法清晰显示宫腔结构而漏诊；另1例患者其瘤体位于宫颈管内，TVCDU对脱入宫颈管内带蒂的小黏膜下肌瘤常难显示清晰，但仔细观察能清楚显示一条起自宫腔并一直延伸至宫颈管内的条状低回声带，CDFI可显示蒂部条状血流信号，有助于带蒂子宫粘膜下肌瘤的检出。

总之，TVCDU是一项探测子宫腔内病变安全、简便、经济、无创的方法，对子宫黏膜下肌瘤的诊断符合率高，因此TVCDU可作为检查子宫黏膜下肌瘤的首选方法。

［1］周永昌，郭万学 .超声医学 ［M］.3版 .北京：科学技术文献出版社，2000：1112－1120.

［2］乐杰 .妇产科学 ［M］.5版 .北京：人民卫生出版社，2001：323－324.

［3］陈忠年，陆兆龄，刘伯宁 .妇产科病理学 ［M］.上海：上海医科大学出版社，1996：77－78.

［4］李媛，刘远慧，孙彤 .经阴道彩色多普勒超声诊断子宫黏膜下肌瘤 ［J］.临床超声医学杂志，2006，8（11）：668－670.

［5］谢红宁 .妇产科超声诊断学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2005：229.