夏 军，李 玮

（临洮县人民医院，甘肃 临洮 730500）

颅骨缺损修补术是神经外科的常见手术。目前，该手术已普及到基层医院，随着手术量、手术材料、手术方式的增加，对该手术引起的并发症应给予高度重视。现将我院2005年6月—2009年7月96例颅骨缺损修补手术后出现并发症患者的资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

96例患者中，男性75例，女性21例，年龄16～61岁，平均年龄34岁。因颅骨病变行颅骨切除并同时修补3例，颅内肿瘤切除去骨瓣术后3个月修补5例，其余为颅脑外伤行去骨瓣减压术后3～6个月颅骨修补。

1.2 颅骨缺损部位及面积

单侧：额部11例，颞部13例，顶部7例，额颞部14例，额顶部11例，颞顶部21例，额颞顶部17例。双侧：额部两例。最小3cm×4cm，最大12cm×15cm。

1.3 修补材料

硅橡胶15例，自体颅骨（体内保存）9例，金属板7例，好颅比13例，钛网52例（其中钛网数字化成形9例）。

1.4 修补方法

均在全身麻醉下，多数利用原手术切口，在肌层或帽状腱膜下分离，暴露出颅骨缺损部位，完全分离出骨窗边缘，将修补材料与其对合（所有材料术前需做消毒处理）。自体颅骨、硅橡胶采用嵌入法修补，好颅比、金属板采用覆盖法修补，与骨窗相应部位钻孔用丝线固定。钛网修补即根据缺损部位将钛网塑形并修剪合适后覆盖在缺损区，再用钛钉固定。钛网数字化成形是将术前经颅骨CT三维重建好的钛网直接覆盖在缺损区，用钛钉固定即可，不必再行术中修剪塑形。

2 结果

2.1 修补效果

钛网数字化成形修复的颅骨外形最满意，其次是一般钛网及自体颅骨，用其他材料修复的外形效果都欠佳。

2.2 手术并发症及处理

并发症出现时间在术后3天～4个月。硅橡胶修补出现并发症4例，占该类手术的26.67%，有两例松动（额顶部）未做处理，两例形成皮下积液（额颞部），局部穿刺抽吸稍加压包扎后好转；自体颅骨修补有5例松动（额部两例、顶部1例、额顶部两例），占该类手术的55.56%，有3例取出改用钛网修补，另两例未做处理失去回访；金属板修补有4例头皮刺破（额颞部两例、颞顶部1例、额颞顶部1例），占该类手术的57.14%，其中两例出现局部感染，全部行手术将材料取出，治疗后改用钛网，另两例失去回访；好颅比修补出现并发症4例，占该类手术的30.77%，有两例松动（额颞顶部），两例出现排斥反应（颞部），将材料取出后未做处理失去回访；一般钛网修补出现并发症7例，占该类手术的13.46%，癫痫两例（颞顶部1例、顶部1例），药物治疗后消失，两例出现排斥反应（额颞部1例、顶部1例），将材料取出后未做处理失去回访，3例出现局部变形疼痛（双侧额部1例、额顶部1例、颞顶部1例），全部行手术将材料取出，有1例改用钛网数字化成形修补，两例未做处理失去回访。

3 讨论

颅骨缺损修补术并发症表现较多，如形成皮下积液、感染、材料外露、松动塌陷、局部变形疼痛、排斥反应、癫痫、脑脊液漏、局部血肿、皮瓣坏死等，其原因与修补的材料、方法、部位等有关。

3.1 修补材料

颅骨缺损修补术理想的修补材料应有足够的强度、重量轻、可透过射线、无磁性、易消毒、不导热、易于固定、价格便宜及可诱导骨生长。目前还没有一种材料可达到这些标准，故应根据患者的个体情况综合考虑选用材料。早先使用的金属板质量差、无隔热性、不透X线、平板状不能塑形，尖锐的边缘易刺破头皮导致损伤感染，并发症多，在本组资料中并发症发生率占57.14%，现已废除不用。硅橡胶因易老化、强度小、形状固定、易形成皮下积液、手术操作复杂等，尤其是材料过厚造成修补后外形欠佳，使患者难以接受，现已基本不用。好颅比为聚丙烯聚酯高分子材料，低密度、不吸水、通透性好、不导热、可透X线，但形状固定，某些部位外形修复不满意，易松动移位，因个体差异会出现排斥反应，在本组资料中并发症发生率占30.77%，目前较少选用。使用自体颅骨虽并发症少，组织相容性好，费用合理，但不论体外还是体内保存的自体颅骨瓣都存在着颅骨吸收变小，甚至无菌骨坏死而出现松动的缺点，且不易保存，容易感染，还需多次手术，从而增加了患者的痛苦。颅骨瓣吸收存在着个体差异，在报告的468例自体颅骨瓣修复中仅有4例吸收较多而影响修补，且修补的时间与骨吸收有较大关系，应少于3个月，故主张大力推广自体颅骨瓣修补术[1]。本组9例自体颅骨修补手术均在3个月后，有5例出现吸收松动，但因资料太少还需进一步论证。钛网是目前颅骨修补术使用最多的一种材料，相对安全、重量轻、强度高、易固定、塑形满意，术后不妨碍MRI、X线、脑电图检查，并发症少，但价格偏高，术中需边塑形边裁剪，某些特殊部位塑形欠满意，造成术后出现局部变形，刺激头皮引起疼痛等。钛网数字化成形是近两年开展的新型修补术，使颅骨塑形有了科学而又客观的依据（CT三维成像），符合颅骨缺损部位生理曲度，固定牢靠，美观大方，对称性好[2]，无论头颅任何部位都能达到完美塑形，手术更为简单、方便，在本组资料中尚未出现并发症，当然因个体差异出现排斥反应仍是其缺点。

3.2 修补方法与技巧

修补术中应首先考虑修补材料安置的头皮层面，通常应选择在帽状腱膜下或头部的肌层下，好处在于固定牢靠、对外形影响小、分离的皮瓣不会因为太薄而出现头皮损伤部位的材料外露，甚至头皮张力过大、过薄出现缺血皮瓣坏死。但肌层下分离难度大，分离肌肉时出血多，易并发术后血肿，要注意止血。另外，还易损伤假硬膜，并发术后皮瓣下积液、脑脊液漏等，故一旦损伤应及时给予生物胶修补。本组资料未见脑脊液漏和皮瓣坏死并发症，但有两例出现特殊并发症癫痫，术前患者无此病史，术中也未损伤脑膜进入脑内，发作时头颅CT查无血肿，分析原因可能是对假硬膜止血时，电凝过多使热量过大导致脑皮层刺激所致，应引起注意。其次考虑对修补材料的固定，尽量避免在钛网与颅骨贴合不良、有张力的情况下固定钛钉。对修补材料的塑形要注意弧度不宜过大，否则易造成头皮缺血坏死；修补材料的边缘不能毛糙，与颅窗边缘贴合要紧密自然，不能有突起、皱褶，以免并发局部畸形和刺破头皮，尤其在额颞和双额特殊部位，骨面凹凸处和对外观影响较大的部位更应注意。钛网数字化成形在此方面有其独特优势，不受部位影响，与颅窗贴合自然，手术更为方便安全。修补材料固定后中央悬吊硬脑膜1～2针，减少死腔，防止积血积液，对皮瓣的缝合要求双层紧密，对合良好，术后加压包扎伤口可预防皮下积血，伤口常规放置引流，术后1～2天拔管。另对有个体差异的患者，如头皮本身相对较薄、合并有手术疤痕、过敏体质、对材料可能出现排斥反应者等，切记术前向患者做好交待，争取获得患者对其并发症的理解。最后强调术中操作要精确细致，彻底止血，严格无菌技术，预防感染。患者全身状况、手术室环境、颅骨修补材料是感染的三大主要因素，必须加以重视，一旦感染立即除去修补材料是控制感染最有效、最经济的办法[3]。

综上所述，为了减少颅骨修补术的并发症，提高手术成功率，让患者满意，我们认为除了灵活掌握手术技巧外，颅骨修补材料的选择也是关键。目前钛网无论在外观和减少并发症方面都优于其他材料，因此，钛网数字化成形是首选，应积极提倡。

[1]王奕清.关于自体颅骨瓣保存后原位移植修补颅骨缺损的几点体会[J].中国现代神经疾病杂志，2006（3）：174-175.

[2]郭永川，索新，郭宏川，等.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形中的应用[J].中华神经外科杂志，2005（4）：252-253.

[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京：北京大学医学出版社，2004.