刘苗苗，金孝岠

(皖南医学院附属弋矶山医院 麻醉科，安徽 芜湖241001)

1 病例资料

患者，男，53岁，体质量53 kg，因“间断头昏2年，发现左侧肾上腺占位5月余”入院，诊断为左肾上腺肿瘤、高血压病、糖尿病。拟在全身麻醉下行左肾上腺肿瘤切除术。ASA分级Ⅱ级，5月前在上海某院行冠脉药物支架植入术，具体不详，术后一直服用氯吡格雷片和阿司匹林片进行抗凝治疗。同时服用硝苯地平片和阿卡波糖片分别控制高血压和糖尿病，均控制良好。心电图提示窦性心动过缓伴不齐，心内科会诊示:停服氯吡格雷和阿司匹林7 d，期间用依诺肝素替代治疗，至术后3 d恢复用药。胸片未见异常;腹部CT示:左肾上腺区间一哑铃状软组织密度块影，似为两结节灶融合，大小约5.4 cm×3.8 cm ×2.4 cm;血常规示:Hb 126 g/L、PLT 60 ×109/L、WBC 4.9 ×109/L，予服用血美安 10 d，术前复查PLT 147×109/L，凝血功能检查无明显异常(未测ACT)，其余生化检查，如血皮质醇，醛固酮，肾素活性及血管紧张素Ⅰ、Ⅱ均未见明显异常。

患者入室后开放静脉通道快速输液，待其平静后测血压145/90 mmHg，心率80次/min，呼吸22次/min，SpO298%，吸氧后达100%。诱导前予行右桡动脉和右颈内静脉穿刺，麻醉诱导予静脉注射咪唑安定2 mg、芬太尼 0.2 mg、依托咪酯 18 mg、维库溴铵6 mg、1%利多卡因60 mg，约3 min后睫毛反射消失，插管，过程平顺。术前血气分析示pH 7.39、K+3.2 mmol/L、Lac 0.7mmol/L、Hb 99 g/L、Glu 6.1 mmol/L。ART 139/85 mmHg、HR 82 次/min。术中持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，间断静推维库溴铵维持麻醉，维持ART 110/65 mmHg、HR60次/min左右水平。术中挤压瘤体时血压骤升至208/110 mmHg，HR升至150次/min，快速静推酚妥拉明1 mg，艾司洛尔20 mg，反复间断静推酚妥拉明共4 mg，血压和心率分别维持在100/60 mmHg、90次/min。考虑取下瘤体后，血中儿茶酚胺将急剧减少，予静脉泵入去甲肾上腺素0.01 ～0.2 μg/(kg·min)，控制血压在100/60 mmHg水平。待第二个瘤体切下后，静滴氢化可的松200 mg，预防皮质醇危象。术毕动脉血气分析示:pH 7.24、K+4.0 mmol/L、Lac4.3 mmol/L、Hb 93 g/L、Glu 9.9 mmol/L。术中补液:乳酸钠林格液 700 ml，万汶 1 000 ml，红细胞悬液 400 ml，尿量共500 ml。术毕带管送入ICU，出室时血压112/72 mmHg、HR 95 次/min、SpO2100%。

入ICU后3 h，予患者拔除气管导管，生命体征平稳。医生当日予患者皮下注射4 000 U普通肝素，予氨甲苯酸0.3 g、酚磺乙胺3 g等止血治疗。术后第2日凌晨，患者突然出现烦躁多汗、心悸，且腹胀明显，床旁B超示:腹腔盆腔有少到中量的积液，(脾周积液明显)。动脉血气分析示:pH 7.28、K+5.1 mmol/L、Lac 4.3 mmol/L、Hb 56 g/L，快速输入新鲜冰冻血浆620 ml、冷沉淀8.5 U、红细胞悬液400 ml。未见好转，再次送入手术室，在全麻下行腹膜后探查术，共取出不凝血约3 000 ml，术中快速输液 3 000 ml、新鲜血浆 625 ml、红细胞悬液 800 ml，间断静推去甲肾上腺素，低血压未见好转，便持续泵入去甲肾上腺素维持血压。术中未见明显的出血点，而是广泛的渗血，脾脏也未见明显损伤，清除积血，并填充有止血功效的生物制品止血，术后带气管导管送返ICU，出室生命体征平稳。术后第3日回访病人，气管导管已拔除，患者精神可，血流动力学已平稳，腹腔引流袋中只见少许血性液体。3 d后转入普通病房，术后7 d出院。

2 讨论

目前，冠状动脉内支架置入术已成为冠心病一种有效和常规的治疗，接受治疗病人也越来越多，其中约5%病人术后一年内需行非心脏手术，如何平衡好支架内血栓形成和大出血的矛盾，是临床医生面临的一大挑战。现行指南建议药物洗脱支架植入术后患者服用抗凝药的使用时间是至少1年［1］，在12个月内不建议行非心脏手术，抗凝药物常用的是阿司匹林和氯吡格雷，当迫不得已需手术时，应停用抗凝药。一般小型手术病人在适当止血的情况下，术后24 h可恢复肝素治疗;出血风险较高的手术病人，恢复抗凝治疗至少延迟至手术后48～72h以后或INR达到2.0［2］。本例患者虽未满指征，但患者及其家属强烈要求手术，方予手术。术前7 d停用抗血小板药物，医生选择普通肝素而非低分子肝素行替代治疗，手术当日停用肝素。整个肿瘤切除过程较顺利，但术后发生了腹腔大出血，行急诊开腹手术，经过积极的处理，患者术后恢复良好。

本例患者术后之所以会发生广泛的渗血，考虑可能原因如下:①过早恢复抗凝治疗;②血小板减少或功能障碍;③手术的创伤刺激;④围术期低体温;⑤凝血因子减少等等。目前临床上常用的替代治疗药物是低分子肝素［3］，该病人选用的却是普通肝素，可能增加了围术期出血的风险。关于术后恢复肝素治疗的时机，医生并未遵照指南，也未复查患者的凝血功能，尤其是ACT和APTT，术后当日便恢复肝素抗凝治疗，大大增加了术后出血的风险。手术和创伤后，机体会启动一系列的凝血活动，容易发生凝血机制障碍。血小板减少也可导致黏膜出血和手术后大出血，而血小板减少的原因包括生成不足、脾脏滞留、破坏增加、消耗增加或稀释。有些药物也可以导致血小板减少(如H2受体阻断剂、口服降糖药和肝素等)，近期大量输血、酗酒和免疫性疾病和低体温也会导致血小板减少。本例患者入院时已存在血小板减少，对症处理后好转，但第2次手术前并未复查血小板，不能排除血小板减少。低体温是外科病人凝血机制障碍最常见也最容易被忽视的原因，尤其是遇急诊抢救的开腹或开胸手术时，由于热量的丢失、加上大量输液和输血带来的高枸橼酸血症和低钙血症，更加剧了凝血机制障碍。当机体核心温度＜34℃时就会出现明显的凝血机制障碍，即使凝血因子和血小板的水平正常。该患者两次手术中，我们均予加盖开刀巾、输注加热的液体，尽管如此，患者仍可能存在体温过低的状况。肝素的作用时间为3～4 h，对一般出血只需停用肝素即可，如出现严重的出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可给予鱼精蛋白拮抗肝素，输血对肝素并无直接作用，仅对出血过多或血压下降者应补充足量的血液［4］。临床上除鱼精蛋白外，尚有其他的方法可中和肝素的作用:PF4、体外肝素滤过、合成的鱼精蛋白变体、重组活化因子Ⅶ，亦可试用含因子Ⅹ活化剂的蛇毒类止血药(如巴曲亭)治疗肝素引起的出血［5］。当发现术后有出血时，也许可以使用一定量的鱼精蛋白来拮抗肝素的作用，医生并未使用，而是选择了输注血液制品，这对于控制出血也有一定的作用。

综上所述，对于本例患者的处理，尽管最后痊愈出院了，但我们在对该病人的处理上还是存在很多不足，首先并未严格按照指南处理，支架植入后抗凝治疗时间不足，术后过早恢复抗凝治疗;其次，术后未能及时发现患者的出血征兆，处理时思路较局限。我们应该通过该病例总结经验吸取教训，不断地提高发现问题处理问题的能力。对于此类患者，一定要认真进行术前评估和准备，严格掌握麻醉和手术的适应证，积极处理术中突发事件，保证手术、麻醉的安全，确保病人安全度过围术期。

［1］KING SB，SMITH SC JR，HIRSHFELD JW JR，et al.2007 focu sedupdate of the ACC/AHA/SCA I 2005 guideline update for percu taneous coronary in terven tion:a report of the Am erican Col lege of Card iology/Am erican H eartA ssociat ion Task Force on Practice gu idel ines［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51:172 －209.

［2］ALBERS GW，AMARENCO P，EADTON JD，et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke:american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2008，33(6 suppl):630 －639.

［3］覃善都，罗建春，马利贤，等.氯吡格雷联合阿司匹林、阿托伐他汀钙治疗冠状动脉支架置入术后的临床观察［J］.中华保健医学杂志，2010，12(3):187 －189.

［4］曲东锋.外科操作前停用抗凝治疗的风险［J］.国外医学简讯，2005，13(6):433.

［5］MARSH N，WILLIAMS V.Practical applications of snake venom tox － ins in haemostasis［J］.Toxicon，2005，45:1171 －1181.