张永军，杨 浩，叶 艇

(皖南医学院附属弋矶山医院 心功能科，安徽芜湖241001)

目前许多患者有窦性心动过缓和(或)反复出现阵发性心悸、头晕、晕厥等症状，临床上考虑发生心律失常，例如阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)，病态窦房结综合征等，有时却无具体临床证据诊断，需要行心内电生理检查以明确诊断及治疗。心内电生理检查为一项有创性检查，费用昂贵，一般性医院由于技术水平以及仪器设备等原因的限制很难开展此项检查。经食道心房调搏检查是一项无创性的临床心脏电生理诊断和治疗方法。笔者通过对皖南医学院附属弋矶山医院2009年5月～2012年4月期间开展的117例经食道心房调搏心脏电生理诊断和治疗的临床病例资料进行回顾分析，探讨其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年5月～2012年4月在皖南医学院附属弋矶山医院门诊和住院患者因为常规心电图显示窦性心动过缓和(或)反复出现心悸以及有头晕、晕厥等临床症状，怀疑这些症状为病态窦房结综合征或阵发性室上性心动过速等病变引起，在我科对这些患者进行经食道心房调搏行心脏电生理诊断和治疗，共计患者117例，年龄为16～70岁，平均年龄(46．76±12．11)岁。其中男性43例，女性74例。

1．2 方法

1．2．1 检查前准备 ①询问病史及相关辅助检查结果，排除禁忌症，选择要达到的检查目标。②检查前患者一般停用抗心律失常药物5个半衰期，以避免药物影响检查结果。③检查前向患者详细解释检查的过程以及说明此项检查的必要性，并说明检查过程中插管或电脉冲刺激引起的身体不适感，消除患者的思想顾虑以取得患者的同意和配合。

1．2．2 检查方法采用苏州市东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪。①首先记录常规十二导联心电图作为检查前对照心电图。②患者一般取仰卧位，将液体石蜡润滑的食道电极经鼻腔缓慢地插入食道所需要的深度(一般30～40 cm)，以食道心电图显示正负双向且最大P波为最佳深度［1］。③起搏电压一般为15～30 V，首先将电压旋钮调至0位，然后发放电脉冲后缓慢地将电压调至稳定的起搏阈值，最后根据患者的临床不同情况分别采取S1S1非程控刺激法和(或)S1S2、S1S2S3、RS2程控刺激法进行心脏电生理诊断和(或)治疗。

1．2．3 检查结果判定标准［2］窦房结功能的判定标准:①最大窦房结恢复时间≤1 500 ms为阴性，1 600～2 000 ms可疑阳性，＞2 000 ms窦房结功能低下。②校正的窦房结功能恢复时间(SNRTC)＞550 ms为阳性，老年人＞600 ms为阳性。SNRTC=SNRTmax－SCL(窦性周期长度)。③总恢复时间＞5 s或多于6个心搏为阳性。④出现继发性停搏为阳性。⑤出现交界性逸搏为阳性。

房室结双径路的判定标准:①SR间期出现突然延长＞60 ms的“跳跃”现象。②快慢径交替下传。③假文氏现象。④PSVT发作时，RP'间期＜70 ms。

2 结果

2．1 经食道心房调搏诊断结果在行窦房结功能测定的27例中，迷走神经张力过高导致的窦性心动过缓 22例(81．5%)，窦房结功能低下 5例(18．5%)。在作PSVT检查的76例中，房室结双径路13例(17．1%)。诱发出室上性心动过速9例(11．8%)，其中房室折返性心动过速6例，房室结折返性心动过速3例。

2．2 经食道心房调搏治疗结果14例房室折返、房室结返性心动过速患者采用比自身频率快120%的猝发刺激超速抑制均有效，其中1例为妊娠晚期患者出现房室结折返性心动过速予以终止发作。

3 讨论

经食道心房调搏检查是一项无创性的临床心脏电生理诊断和治疗技术，该方法利用食道和心脏的左心房十分密切的解剖关系特点，将食道电极经鼻腔送入食道内，应用心脏电生理刺激仪发放的电脉冲，通过贴近心脏的食道电极对心房调搏进行心脏电生理诊断和治疗［3］。窦性心动过缓是临床上常见的心电图诊断之一，窦性心律时的心率取决于窦房结起搏功能和心脏植物神经系统的变化。本资料分析可以看到迷走神经张力过高所致的窦性心动过缓占81．5%，而窦房结功能低下占18．5%。迷走神经张力过高是窦性心动过缓的主要原因。通过对经食道心房调搏心脏电生理检查的结果显示，缓慢性心律失常大部分是因为迷走神经功能占优势从而抑制窦房结功能造成心率减慢，引起患者临床上出现心悸、头昏、晕厥等症状。所以通过对经食道心房调搏心脏电生理检查可以为功能性和器质性心脏病变引起的心动过缓鉴别诊断提供重要的诊断依据。

随着临床上心脏射频消融术根治快速性心律失常的快速发展，经食道心房调搏行心脏电生理检查的临床应用越来越重要。阵发性室上性心动过速(PSVT)是临床较常见的快速性心律失常之一，患者常有反复阵发性心悸的症状，但就诊时PSVT常常已经自行停止发作，由于发作突发突止导致有时患者就诊后经临床体检及常规心电图甚至是24 h动态心电图检查常无异常发现，给临床明确诊断带来了很大的困难。PSVT发生的主要机制是折返，折返机制是因为早搏刺激可诱发也可以终止心动过速，PSVT常为折返环的形成而导致发生，临床上包括房室结内折返性心动过速、房室折返性心动过速、窦房折返性心动过速、房内折返性心动过速。可以通过食道心房调搏行心脏电生理检查诱发出阵发性室上性心动过速。可随着人工早搏配对间期的逐渐缩短或延长到某一时段而进入折返环的有效不应期时，则PSVT可被诱出发作。并准确测量PSVT发作时的RP'与P'R之间的关系及比值，可以鉴别PSVT类型及旁道情况［4］。PSVT被诱发后采取超速抑制法终止PSVT的发作。但是经食道心房调搏检查仅对折返性PSVT有效，对自律性PSVT无效［5］。

临床上妊娠合并阵发性室上性心动过速时，可能危及到孕妇和胎儿的生命安全，需要紧急处理。目前临床上终止阵发性室上性心动过速的方法有许多种，例如刺激迷走神经、抗心律失常药物治疗、经食道心房调搏术、心脏电复律等。许多患者刺激迷走神经无效;抗心律失常药物常为孕妇禁用;心脏电复律痛苦大，病人有恐惧感不易接受。所以当妊娠合并PSVT发作时常使临床医生感到很棘手。本组1例妊娠晚期患者出现阵发性室上性心动过速发作时紧急行经食道心房调搏治疗后立即终止阵发性室上性心动过速发作，疗效迅速，患者当天即行剖宫产术安全娩出胎儿。经产科检查及随诊后，患者及胎儿均无不良反应。经食道心房调搏治疗作为一种非药物的治疗方法无抗心律失常药物的副作用，安全无创，疗效好，并可反复操作，对妊娠期妇女及胎儿均无毒副作用［6］。国内有研究对妊娠合并阵发性室上性心动过速发作行食道调搏超速抑制治疗取得比较满意的效果［7］。故经食道心房调搏可作为妊娠合并阵发性室上性心动过速发作时较好的治疗方法。

经食道心房调搏电生理检查过程中患者痛苦较小，费用较低，能对患者的病情及其类型作出评估，对临床治疗方案的选择及其预后判断，特别是对能否进一步做心内电生理检查及射频消融靶点的检测有初步的临床指导作用，使有创的心内电生理检查的盲目性得到有效地减少并且使射频消融术的成功率得到显著提高［8］。总之，经食道心房调搏心脏电生理诊断和治疗技术具有简便、安全、疗效好、无药物毒副作用等优点，不需要X线机、多导电生理记录仪等大型仪器设备，能部分取代心内电生理检查和治疗，适合在临床上推广应用。

［1］ 许原．食管心电图［J］．心电学杂志，2002，21(2):119 －122．

［2］ 李忠杰．实用食管法心脏电生理学［M］．南京:江苏科学技术出版社，2003:44－72．

［3］ 杨作富，刘兰，郑朝军，等．经食管心房调搏行心脏电生理检查56 例分析［J］．贵州医药，2010，34(7):638－639．

［4］ 陈次滨，赖海清．经食道心房调搏术诊治快速型心律失常的应用价值［J］．岭南心血管病杂志，2010，16(1):45 －47．

［5］ 张文新，潘景业．食道调搏终止阵发性室上速发作56例分析［J］．实用医学杂志，2004，20(4):386．

［6］ 唐成玥．食道调搏终止妊娠期及老年室上性心动过速的疗效及安全性观察［J］．当代医学，2010，16(7):149 －150．

［7］ 蒋小花．食道调搏治疗18例妊娠期室上性心动过速的临床体会［J］．齐齐哈尔医学院学报，2012，33(16):2211．

［8］ 潘媛媛．电生理检查对室上性心动过速诊断及分型的准确性分析［J］．吉林医学，2012，33(24):5179．