曹冠亚，顾江魁，陶立伟，葛 阳

(阜阳市第二人民医院 心胸外科，安徽 阜阳 236000)

近年来，对于多根多处肋骨骨折患者，多采用手术内固定的治疗方法，恢复快，效果良好。2010年2月～2012年7月我科采用镍钛合金肋骨环抱器(江苏亚华生物科技工程有限公司生产)治疗外伤致多发性肋骨骨折20例，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组20例，男性16例，女性4例，年龄38～65岁，均有明显的胸壁浮动或塌陷。致伤原因:道路交通伤14例，坠落伤5例，石板压伤1例。单侧肋骨骨折17例，其中左侧10例，右侧7例;双侧肋骨骨折3例。肋骨骨折6～13处不等。合并血、气胸16例，其中中量以上血胸5例(5例积血量均在500～900 ml之间)，20例均有不同程度肺挫伤，其中严重肺挫伤5例。合并颅脑损伤2例，脾脏挫伤2例，四肢或锁骨骨折4例。

1．2 术前准备 严重肺挫伤患者急性期后手术。颅脑损伤，脾脏破裂病人先经相关科室治疗，病情稳定后手术。合并四肢或锁骨骨折的请骨科会诊合作手术。术前行64排CT胸部平扫及胸廓重建以明确诊断、确定骨折部位和骨折移位情况、发现漏诊的骨折、选定需处理的肋骨骨折、测量骨折肋骨的宽度、初步估计所需环抱器型号及个数，并设计切口。

1．3 手术方法 全麻、行气管插管。切口根据肋骨骨折部位确定，多数取后外侧，斜行或腋中线垂直切口，必要时可另加一处。需胸腔探查的可进胸，视情况给予清除胸腔积血、修补肺裂口、缝扎肋间血管等处理。然后再固定肋骨骨折:将骨折远近端分别剥离骨膜2 cm(避免过多剥离骨膜，注意保护肋间神经及血管)将两断端解剖复位。根据较窄肋骨端的横径及肋弓曲度取相应型号的镍钛合金环抱器，置于0～5℃的无菌冰生理盐水中浸泡3～5 min，用撑开器将4对齿臂撑开，保持肋骨骨折解剖复位状态，将环抱器套于骨折处，并用热盐水喷洒环抱器以加快齿臂抱合。活动骨折两端，观察骨折固定是否满意。同法依次固定其余肋骨骨折。胸膜破裂或进行胸腔探查者关胸前冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流，胸膜完整者如手术野较大，可于术野置引流管1根。术后加强呼吸道管理，观察胸管引流量，可及早下床活动。

2 结果

全组手术时间50～110 min。术后反常呼吸消失，胸廓塌陷矫正，疼痛短期内缓解，氧饱和度较术前明显改善。1例出现患侧下肺不张，胸部理疗、纤支镜吸痰后肺复张。有2例术中未进胸腔但术后发现术侧胸腔积液，行胸腔闭式引流治疗后痊愈。2例术后诉胸壁麻木，其中1例感觉明显，未特殊处理，3月后自行缓解。随访复查胸片者未见环抱器移位及脱落，骨折处对位对线良好，愈合满意，胸廓双侧对称，无塌陷。术后随访2～15个月，均未见远期并发症。

3 讨论

3．1 创伤性多发性肋骨骨折临床常见，随着肋骨骨折数增加，肺部并发症和病死率增多［1］，与伤后患者反常呼吸、纵隔摆动、胸部疼痛、胸廓塌陷以及肺挫伤等影响呼吸和循环功能有关。近6年来连枷胸患者病死率明显降低，得益于其治疗上及早稳定胸壁［2］。尤其对于治疗合并有胸内损伤有剖胸探查指征者，连枷胸、浮动胸壁和反常呼吸者，或创伤造成胸廓明显塌陷、畸形及严重胸痛者固定胸壁有重要意义［3］。

3．2 以往我科常用弹力胸带外固定的方法来固定胸壁。虽包扎简单，一定程度减轻了反常呼吸和纵隔摆动，但塌陷的胸壁未予以纠正，影响了患侧肺的完全复张，不利于呼吸功能恢复。且需要固定时间长，胸廓将畸形愈合，从而影响生活质量，临床效果有限。随着科技进步，手术器械及内固定材料的发展，采用内固定器械进行手术内固定纠正多发性肋骨骨折已成为趋势［4］。早期内固定材料如钢丝、微型钢板、克氏针等，手术操作相对复杂，创伤大，需二次手术取出而且内固定强度不高［5］，也限制了临床广泛应用。

3．3 新型术中植入材料镍钛合金肋骨环抱器具有生物相容性、超弹性、低磁性、耐磨损、耐疲劳、抗腐蚀的特性，已作为一种新型体内固定材料被广泛使用［6］。本组20例多发性肋骨骨折患者均有明显的胸壁浮动或塌陷，适合接受手术内固定治疗，对其手术优势及恢复情况分析如下:①环抱器低温时可变形展开，在体温下自动恢复原状使手术操作简单，时间短。②环抱器运用环抱力多点固定肋骨，并具有持续自动加压的能力使骨折端不易旋转移位，固定牢靠。且创伤小，不需剥离太多骨膜从而减少了对局部血供的影响，有利于骨折的愈合。③术后反常呼吸和纵隔摆动消失，纠正了外伤后严重的生理紊乱。④术后疼痛短期内明显缓解。疼痛会增加血儿茶酚胺水平和氧耗，加重肺损伤程度，使患者处于应急状态，甚至比原发损伤本身更有害［7－8］。所以减轻疼痛对治疗意义重大，使患者能进行有效咳嗽、排痰，及早下床活动，促进肺复张。⑤胸廓畸形得到纠正。不仅美观，而且恢复了胸腔内容积，为肺完全复张提供条件，改善了呼吸和循环功能。⑥并发症发生率不高而且是可以预防和妥善处理的。病例中所见手术相关并发症有肺不张、胸腔积液、胸壁麻木等，发生人数不多且程度均不重。分别给予胸部理疗、吸痰、胸腔闭式引流，局部热敷等对症处理后好转。环抱器移位在开展此类手术初期发生1例，而且是在术中即发现的，遂改用小一型号环抱器重新固定，后来我们根据骨折肋骨的宽度选择型号略小的环抱器来固定后未再发生。

对于含镍医用合金植入后体内Ni的代谢过程尚缺乏较为全面系统的数据资料和长期的临床观察，目前多数学者认为镍钛合金对人体无明显不良反应，一般不需再次手术取出［9］，从而避免了二次手术带来的痛苦。本方法对于多发肋骨骨折，特别是伴有胸壁浮动、连枷胸的病人是一种较为理想的治疗方法，具有很好的临床应用价值，值得推广。

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［5］ 黄进启，黄小星，谭亚玲，等．克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20 例［J］．中华胸心血管外科杂志，2006，22(1):53．

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