钟升院 应锦华 庾汉华 李学时 陈洪祁 王晓平

子宫肌瘤为女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，育龄妇女约20%～25%患有子宫肌瘤。目前临床上治疗子宫肌瘤的方法有子宫切除术、肌瘤摘除术以及药物治疗。1995年法国医生Ravina首先将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫肌瘤，获得了满意的疗效，该手术方法可有效缓解患者症状。但各种手术方式对卵巢功能影响一直是人们所关心的问题。为此，我们对子宫肌瘤患者的治疗方式进行各种比较，分别是子宫肌瘤患者术前、子宫切除术后1年、子宫动脉栓塞术后1年患者、正常人群，共4个组通过检测血中E2、PRL、LH和FSH水平进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2007年3月-2011年12月在广东省东莞市黄江医院行子宫切除或子宫动脉动脉栓塞患者共40例，所有患者均经妇科医师及B超检查确诊为子宫肌瘤。主要症状包括：痛经25例，经血过多28例，贫血23例，正常对照组则抽取本院正常的育龄妇女。

1.2 研究方法 采用Seldinger穿刺技术，使用子宫动脉导管，对子宫肌瘤患者进行超选择性插管技术，将导管插入子宫动脉内，并用碘化油与平阳霉素混悬液将子宫动脉进行栓塞，直至子宫动脉内无血流通过，并行髂内动脉造影证实子宫动脉无血流通过及肌瘤无血液供应为主。子宫切除方法为子宫肌瘤患者的子宫进行切除。分别对子宫肌瘤患者术前、子宫切除术后1年、子宫动脉栓塞术后1年患者、正常人群，测定各组患者血中E2、PRL、LH和FSH，使用电化学发光法测定。采血时间：月经中期、子宫切除组于卵泡采血（B超检查）。本研究介入冶疗使用的设备为飞利浦大平板FD 20的DSA机。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计，对计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，计量资料用均数±标准差（）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影表现 20例子宫动脉插管均获得成功。其中12例双侧子宫动脉供血，8例单侧子宫动脉供血。动脉期显示子宫动脉明显增粗、迂曲，大部分呈螺旋状走行，可见推移、包绕征象（图1、2）。实质期：子宫肌瘤染色较均匀，肿瘤轮廓边缘清晰（图3）。然后子宫动脉内注入碘化油与平阳霉素混悬液至子宫动脉内无血流通过，然后在髂内动脉造影（图4），瘤内无血液供应。

2.2 疗效与症状变化 术后1年超声复查肿瘤均有缩小，平均缩小45%左右，彩色超声显示肌瘤内血流信号明显减少。子宫动脉栓塞手术3个月后患者症状均有明显改善，包括痛经缓解、月经量减少、贫血恢复正常等。但有一例患者因术后2年因计划外怀孕致肿瘤增大，导致最后行子宫切除术。

表1 各组测得激素水平（）

表1 各组测得激素水平（）

组别 E2(pmol/L) PRL(uIU/mL) LH(mIU/L) FSH(mIU/L)正常对照组 755.188±256.568 298.877±99.428 24.280±8.390 8.395±1.985子宫肌瘤组（术前） 639.133±155.309 285.649±95.521 34.946±8.004 8.139±1.688肌瘤栓塞组 803.554±242.253 351.146±95.257 36.547±9.818 9.730±2.065子宫切除组 241.143±56.151 105.813±28.705 25.700±8.430 9.337±2.372

注：图1～3为子宫肌瘤患者动脉中期、动脉晚期、毛细血管期肌瘤的减影图，图4为该患者栓塞后肌瘤内无血液供应的效果图

3 讨论

自1995年Ravina等首先报道子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术（TUAE）治疗后，其应用越来越广泛，由于其效果好，并发症少，恢复快，并能保留子宫，越来越多地作为子宫肌瘤首选的方法。TUAE后可引起极少数妇女闭经，这已是不争的事实。尽管国内外已有众多的基础和临床研究表明，TUAE对妇女的卵巢功能和月经恢复无明显影响，但发生在极少数人的闭经也不得不引起重视[1]。

姜陵等[2]测定治疗前后女性激素变化，认为子宫动脉栓塞不影响子宫卵巢的正常生理功能。Katumori等曾分别于TUAE后2 d、7 d及4个月行盆腔MR检查，结果显示子宫肌瘤栓塞2 d～4个月一直无增强，但子宫正常肌层则栓塞后7 d有增强。子宫肌层栓塞后2 d不增强，而7 d增强表示子宫肌层栓塞后暂时处于缺血状态，1周后由阴道上动脉和卵巢动脉等形成侧支循环；但肌瘤不增强表示栓塞导致肌瘤的血供中断，无侧支循环形成[3]。以上结果在一定的程度上间接的反映TUAE治疗子宫肌瘤是有效的，而且对正常子宫和卵巢是安全的。血中的E2水平是反映卵巢功能最直接的证据，本研究发现对照组与子宫动脉栓塞组中血中E2水平比较，两者无明显差别。

近年多项研究[4－6]发现子宫切除术后卵巢功能逐渐衰退，其原因可能与卵巢缺血有关:子宫切除术切除了来自子宫动、静脉的卵巢支,卵巢血流量减少，卵巢血管变异,或术后卵巢发生扭转、粘连,影响卵巢的血运，使卵巢慢性营养不良，改变排卵及其他激素的活性，卵巢功能减退，出现似绝经状态。目前的研究表明，子宫不仅是生育的器官，同时也具有内分泌功能，子宫切除后，完全失去其内分泌作用。

血E2水平是反映卵巢功能最直接证据，卵巢功能受损而致卵巢分泌激素水平下降时，表现为E2下降和FSH、LH的升高。另外，FSH/LH比值也是反映卵巢功能的一个可靠指标[7]。李肖甫等人研究显示，正常卵巢尚能分泌一种类固醇激素抑制素，能抑制FSH的分泌；而当卵巢功能衰竭时，这种抑制素分泌减少，从而使患者体内FSH水平升高和FSH/LH比值上升[8]。本研究显示子宫切除组FSH/LH比值明显高于正常对照组、子宫肌瘤术前组与子宫动脉栓塞组。子宫切除术后,卵巢功能受到影响，表现为卵巢分泌激素的水平下降，其中E2下降，而FSH、LH可以升高，而子宫动脉栓塞后对卵巢的功能没有明显影响。本研究的结论与上述基本相符合。本研究结果可知，子宫肌瘤患者E2水平并不比对照组高，而PRL水平却较对照组明显升高，子宫动脉栓塞后PRL水平下降，但仍较对照组高，子宫切除后，PRL水平明显下降，较对照组为低。有研究报道子宫有分泌PRL的作用,这可解释子宫切除后PRL水平下降的原因，子宫肌瘤患者子宫动脉栓塞后PRL水平下降，但仍较正常为高,提示PRL可能是子宫肌瘤的发病因素之一。

本研究从目前的结果可以得知子宫切除后对卵巢功能有影响，子宫动脉栓塞后对卵巢功能无明显影响。

[1]谭伟,柯要军,姜玲,等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的中远期随访研究[J].中华放射学杂志,2003,37(7)：648-653.

[2]姜陵,笪坚,柯要军,等.选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤62例临床研究[J].中国妇产科杂志,2000,16(3):160-162.

[3]Katumori T,Nakajima K,hanada Y.MR imaging of a uterine myoma after embolization[J].AJR，1999，172(1):248.

[4]曹泽毅.中华妇产科学(下册)[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:2537.

[5]杨湘军,陈勇刚,方秀丽,等.子宫切除对卵巢血供和卵巢功能的影[J].中国妇幼保健,2008,17(23):2356.

[6]田杰,赵曼曼,温锦英,等.不同术式子宫切除术对患者内分泌及骨代谢的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(8):497.

[7]李媛.卵巢储备能力的预测[J].现代妇产科进展,2002,17(23):11：56-58.

[8]李肖甫，敬明辉.FSH/LH比值在评价围绝经期卵巢功能中的价值[J].中国妇女保健,2003,18(9)：528-529.