李文杰 陈葵好 方建明 夏宏辉 郭国响 刘建

复杂性肾结石的残石率高，治疗较困难，目前仍无一种简单有效的治疗方式[1]。本文通过探讨2009年1月-2012年3月广东医学院附属南山医院收治的符合复杂性肾结石诊断的100例患者的临床资料，旨在探讨经皮肾穿刺微造瘘取石术对治疗复杂性肾结石的临床疗效[2]，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择符合复杂性肾结石诊断的100例患者，其中男62例，女性38例，年龄25～68岁，平均年龄（45.2±10.7）岁。排除标准：具有严重心肺功能障碍、严重感染或凝血功能障碍等手术禁忌证者。其中结石直径＞2 cm的大结石或铸型结石、鹿角样结石56例，肾下盏、肾内型肾盂结石23例，结石梗阻伴有严重肾功能障碍9例，肾盂输尿管交界狭窄伴肾结石12例。将所有病例随机分为对照组和实验组各50例，两组患者的性别、年龄、结石直径、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组患者采用肾切开取石术手术治疗，均气管插管全麻，取健侧卧位，将腰部抬高，充分展平术侧腰部，取第11、12肋间切口打开Gerota腹膜，充分游离肾脏，不截断肾蒂血管，暴露肾盂，确定结石部位后纵行切开取出结石，若较大肾盂结石不易取出，可行肾实质切开，扩大实质裂口，阻断肾蒂，进行肾盂造影确定解剖关系，然后钳出结石，缝合肾实质裂口，并在肾盂旁留置引流管进行常规引流。实验组采用经皮肾穿微造瘘取石术治疗。均于全麻麻醉后取截石位，经膀胱镜逆行放置5～6 F输尿管导管达患侧肾盂，固定好导管后将患侧肾区垫高成拱形，通过X线或B超辅助仪器进行穿刺定位，预先向患侧肾盂内注入生理盐水或泛影葡胺显影剂，以便利于仪器定位和实时引导，穿刺点一般位于第11、12肋肩胛下角线至腋后线内的部位，然后在X线或B超引导下将18号穿刺针往中盏方向进行穿刺。对于无法从单通道将结石取尽者，可通过在第10～12肋下向上、下盏同时穿刺建立两条、或三条通道，穿刺进入目标肾盏后置入导丝，固定好导丝后退出穿刺针，以筋膜扩张器顺着导丝扩张，留置14～16 F的Peel-away鞘以建立经皮肾取石通道，经通道置入8 F或9.8 F肾镜，通过使用气压弹道碎石探杆击碎结石，将肾盂或肾盏内的结石依次清除。对于无法1次性清除的结石，可置入双J管从肾盏顺行到达膀胱，留置肾造瘘管，于7 d后手术取出结石。

1.3 观察标准 手术时间、手术一般情况、结石清除率及术后并发症等资料的统计。

1.4 统计学方法 将数据录入SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以()表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验。分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 结果表明，实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。而两组患者的结石清除率均≥90%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体结果见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较（）

表1 两组患者的临床疗效比较（）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 结石清除率[n（%）]实验组 50 66.8±12.1a 95.7±17.8a 45（90.0）对照组 50 91.6±18.2 271.6±20.5 47（94.0）

2.2 两组患者术后并发症的比较 结果表明，实验组患者术后发生出血、感染各1例，而对照组发生出血3例、感染4例。两组患者术后并发症总发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体术后并发症结果见表2。

3 讨论

复杂性肾结石包括＞2.5 cm肾结石、鹿角状肾结石、多发性肾结石、蹄铁形肾结石、异位肾结石、孤立肾结石等。治疗复杂性肾结石的措施有开放性取石术、体外冲击波碎石[3]及经皮肾镜取石，其中经皮肾镜取石的清石率最高，但对于复杂性肾结石，传统经皮肾镜取石术经皮通道需扩张至26～36 F，易损伤小叶间血管，肾盏颈撕裂而导致大出血，术后肾皮质的瘢痕较大，且较粗肾镜难以通过狭小肾盏颈，不易将多发肾盏结石清除干净，从而阻碍了该技术的广泛使用[4]。而近年发展起来的经皮肾穿微造瘘取石术，其操作通道可缩小至14～18 F，以输尿管镜取代肾镜，使手术更安全、创伤更小、适应症更广，且输血率仅0.5%[5]。

表2 两组患者的术后并发症比较[n（%）]

此外，患者结石的大小、部位和梗阻程度的不同，所引起的肾脏损害也有所不同，因此手术前应对病人行全面检查，以便了解其肾功能情况，从而采取相对应的改善措施[1]。

结果显示，实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），实验组患者的手术时间、术中出血量明显少于对照组患者。而两组患者的结石清除率均较高，均超过90%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者术后出血、感染等并发症均明显少于对照组，原因可能为经皮肾穿微造瘘取石术的手术时间较短、创伤较小[6-8]。采用经皮肾穿微造瘘取石术治疗时，穿刺点应选择于被穿肾盏可最大限度观察的位置；而多发结石可选择穿刺中盏较佳，因输尿镜活动范围较大，上下极均能兼顾。综上所述，经皮肾穿微造瘘手术治疗复杂性结石，其效果确切、安全有效，且并发症少，值得临床推广。

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[3]Desai M,Jain P,Ganpule A,et al.Developments in technique and technology：the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J].BJU Int,2009,104(4):542.

[4]张旗,吴奎,王志勇，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石疗效比较[J].安徽医药,2011,15(1)：62-64.

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[6]谢诚.经皮肾穿刺微造瘘取石术与肾切开取石术治疗复杂肾结石临床分析[J].中国现代医生,2010,48(21)：139-140.

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[8]熊黎强，李强.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石65例[J].当代医学，2012,18（16）：112-113.